患者姓名：莫

性别：女

出生日期：1954-4-30

就诊日期：2020-11-16

初诊、复诊

发病节气：

主诉：疲倦乏力2周。

现病史：近两周来出现疲倦乏力，头部晕痛，时有焦虑，口干，无发热恶寒，胃纳尚可，二便调。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：106/66mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：虚劳

证候诊断：脾气虚

西医诊断：疲劳综合征

治    法：健脾益气

处    方：自拟方

茯苓20克 山药片20克 丹参15克 葛根15克

白术15克 太子参15克 麸炒枳壳15克 北柴胡15克

炙甘草15克 五指毛桃20克

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上。

耳穴压豆

穴位敷贴

复诊：

心得体会：

（1）凡实证而表现虚证假象者禁补。

（2）因气为血帅，血为气母。补气补血不能截然划分，补气时佐以养血，血充有助益气；补血时佐以益气，气旺可以生血。

（3）因阴阳互根，补阴补阳亦不应截然划分，当宗张景岳“善补阳者，必于阴中求阳；善补阴者，必于阳中求阴”之旨。

（4）根据五脏虚损不同，应分别脏腑确定补益，因脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，藏元阴元阳，故五脏之中应重点补益脾、肾两脏。

（5）养血滋阴时，注意勿壅滞脾胃；益气助阳时，注意勿化燥伤阴。

                                  签 名：

                                 2020年11月21日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2020年11月30日