患者姓名：韩

性别：男

出生日期：1946-9-19

就诊日期：2020-10-4

初诊、复诊

发病节气：

主诉：双下肢浮肿1周。

现病史：现双下肢浮肿++，自觉疲倦乏力，无咳嗽咯痰，无胸闷心悸，纳眠一般，二便尚可。

既往史：既往糖尿病病史4年余，维持药物治疗；否认其他慢性病史。

个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.2℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：116/72mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：水肿

证候诊断：脾虚湿蕴

西医诊断：糖尿病

治    法：健脾利湿消肿

处    方：五苓散加减

薏苡仁30克 盐泽泻30克 桂枝10克 猪苓30克

山药片20克 甘草片10克 白术15克 丹参20克

太子参10克 五指毛桃20克 茯苓30克

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

速尿片（呋塞米片）

耳尖放血治疗

复诊：

心得体会：

水肿病位在肺、脾、肾三脏，与心有密切关系。基本病机是肺失宣降通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤。在发病机理上，肺、脾、肾三脏相互联系，相互影响，如肺脾之病水肿，久必及肾，导致肾虚而使水肿加重；肾阳虚衰，火不暖土，则脾阳也虚，土不制水，则使水肿更甚；肾虚水泛，上逆犯肺，则肺气不降，失其宣降通调之功能，而加重水肿。因外邪、疮毒、湿热所致的水肿，病位多在肺脾；因内伤所致的水肿，病位多在脾肾。因此，肺脾肾三脏与水肿的发病，是以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，诚如《景岳全书·肿胀》所云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，：肾虚则水无所主而妄行。”

                                  签 名：

                                 2020年10月21日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2020年10月30日