患者姓名：李

性别：男

出生日期：1957-5-13

就诊日期：2020-9-20

初诊、复诊

发病节气：

主诉：反复咳嗽5年

现病史：缘患者反复咳嗽多年，活动后气喘，上楼加重，16岁开始抽烟，最多每日2-3包。半月前出现咳嗽加重，胸闷气促，双下肢轻度水肿，经治疗后症状减轻。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.4℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：124/68mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：咳嗽

证候诊断：痰浊阻肺

西医诊断：1、慢性支气管炎，2、慢性阻塞性肺疾病？，3、慢性肺源性心脏病？

治    法：健脾化痰，止咳平喘

处    方：自拟方

桑叶15克 化橘红15克 甘草片5克 燀苦杏仁15克

蜜枇杷叶15克 龙脷叶15克 法半夏10克 茯苓30克

薏苡仁30克 盐泽泻30克 丹参20克 太子参10克

平贝母10克 竹茹10克 蜜瓜蒌子10克

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

耳穴压豆

红外线治疗(TDP) 大椎，肺腧

螺内酯片

复方甲氧那明胶囊

复诊：

心得体会：

肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成，故有长期的咳嗽、咯痰、气喘等症状，胸肺膨胀和病变由肺及心的过程是逐渐形成的。早期除咳嗽、咯痰外，仅有疲劳或活动后有心悸气短，随着病程的进展，肺气壅塞肿满逐渐加重，叩之膨膨作响，自觉憋闷如塞，心悸气急加重或颜面爪甲紫绀；进一步发展可出现颈脉动甚，右胁下症积，下肢浮肿甚至有腹水。病变后期，喘咳上气进一步加重，倚息不能平卧，白粘痰增多或咯黄绿色脓痰，紫绀明显，头痛，有时烦躁不安，有时神志模糊，或嗜睡或谵语，或有肉困，震颤，抽搐，甚或出现咯血、吐血、便血等。舌质多为暗紫、紫绛，舌下脉络瘀暗增粗。

                                  签 名：

                                 2020年9月21日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2020年9月30日