患者姓名：黎

性别：女

出生日期：1963-8-14

就诊日期：2020-8-23

初诊、复诊

发病节气：

主诉：咳嗽1月余。

现病史：缘患者1月前无明显诱因出现咳嗽，夜间明显，咽痒则咳，咳嗽甚时伴气促，咳少量白色稀痰，平素闻及花粉、烟尘等气味易咳嗽，偶有嗳气反酸，无发热恶寒，无鼻塞流涕，未系统诊治。就诊时症见：神清，精神可，咳嗽，夜间加重，咽痒则咳，咳少量白色稀痰，闻及花粉、烟尘等气味易咳嗽，咳嗽甚时伴气促，难以入睡，偶有嗳气泛酸，无喉间喘鸣，无咽痛，无心悸胸闷、胸痛咯血，无恶寒发热，无鼻塞流涕，无盗汗，无头晕头痛，无腹胀腹痛，近期无明显消瘦，胃纳可，睡眠差，二便尚调。

既往史："腰椎退行性变"病史10年，具体诊治经过不详，目前无明显疼痛不适。否认高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾病病史。否认脑卒中史。否认伤寒、肝炎、结核等传染病病史。否认手术、外伤、输血史。预防接种不详。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.7 °C，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/85 mmHg，呼吸平顺，眼结膜无充血，唇甲无紫绀，气管居中，颈静脉无怒张，三凹征（-），无皮下气肿。呼吸运动双侧对称。呼吸动度双侧均可，双侧语常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿啰音。心界不大，HR80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。舌红，苔薄黄干，脉浮数。

中医望闻切诊：神清，精神可，面色正常，体型中等。咳嗽，夜间加重，咽痒则咳，咳少量白色稀痰，咳嗽甚时伴气促，难以入睡，偶有嗳气泛酸，胃纳可，睡眠差。舌红，苔薄黄干，脉浮数。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：咳嗽

证候诊断：风邪犯肺

西医诊断： 1.变应性咳嗽；2.高脂血症；3.脂肪肝。

治    法：宣肺祛痰，下气止咳

处    方：射干麻黄汤

细辛 3克      炙麻黄 15克   紫菀 15克   五味子 10克  

款冬花 15克   法半夏 15克   射干 15克   大枣 10克  

黄芩 10克     桑白皮 15克  

              每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

复诊：（5天后）患者神清，精神可，咳嗽无明显缓解，夜间咳甚，自觉有胸口闷窒感，无咳痰，无明显气促，余无特殊不适。眠纳可，二便尚调。现患者咽痒则咳，干咳无痰，中医以“疏风宣肺，止咳利咽”为治法，方以苏黄止咳汤加减，加用姜厚朴、旋覆花下气平喘，僵蚕祛风，黄芩清肺热，百部润肺止咳。

紫苏叶 10克   甘  草 10克   前  胡 15克   茯  苓 15克  

陈  皮 10克   法半夏 10克   桔  梗 15克   炒枳壳 10克

北杏仁 15克   白  前 10克   紫 菀 15克    百  部 15克

              每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

心得体会：

患者以“咳嗽1月余”为主症，症见神清，精神可，面色正常，体型中等。咳嗽，夜间加重，咽痒则咳，咳少量白色稀痰，咳嗽甚时伴气促，难以入睡，偶有嗳气泛酸，食欲欠佳，睡眠差。舌红，苔白干，脉沉细。四诊合参，本病当属中医“咳嗽”病范畴，证型为风邪犯肺证。缘患者正虚卫弱，调摄失宜，感受风邪，使肺气被束，肺失肃降，发为此病；风邪外袭，肺气被束，肺失肃降故咳嗽，咽痒则咳，咳少量白色稀痰；舌红，苔薄黄干，脉浮数为风邪犯肺佐证；本病病位在肺，病因为正虚卫弱，外感风邪，病机为风邪犯肺，病性属实，经积极治疗，预后尚可。本病病因为风性外邪，病位在肺卫，病机为风邪犯肺，病性为肺卫，若调理及时得当，本病预后可。中医以“宣肺化痰，止咳平喘”为治法，中药汤剂以“射干麻黄汤”方加减。

                                  签 名：

                                 2020年8月27日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2020年8月30日