患者姓名：叶

性别：女

出生日期：1931-6-14

就诊日期：2020-7-26

初诊、复诊

发病节气：

主诉：反复咳嗽气促3年余，加重2周。

现病史：缘患者于3年前无明显诱因下出现咳嗽咯痰等不适，其后症状反复发作，多因天气变化诱发，每年症状持续达3月以上，未曾出现胸痛、咯血等不适，未作系统诊治。2周前患者受凉后出现上述症状加重，咳嗽咳痰，夜间明显，痰色白质稠量多，咳甚或活动后气促，间断可闻及喉间哮鸣音，可平卧，无发热恶寒，双下肢无浮肿。到诊时症见：神清，精神尚可，咳嗽咳痰，夜间明显，痰色白质稠量多，咳甚或活动后气促，间断可闻及喉间哮鸣音，可平卧，头痛，以前额部为主，双膝关节疼痛不适，无发热恶寒，无胸闷心悸，无胸痛咯血，无头晕，双下肢无浮肿，近期无明显消瘦，纳眠差，小便黄，大便硬，1次/日。

既往史：高血压病史6+年，血压最高170/？mmHg，服用“马来酸依那普利片 10mg qd”，自诉血压控制可。否认糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤及输血史，否认中毒史。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T36.5℃，P74次/分，R20次/分，BP127/65mmHg。呼吸稍促，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，桶状胸，三凹征（-），呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显湿罗音，双肺可闻及散在哮鸣音。心界向左扩大，HR74次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

中医望闻切诊：神清，精神尚可，面色稍白，形体肥胖，咳嗽频作，痰白量少，呼吸稍促，间中喉间哮鸣音，舌淡暗，苔厚腻，脉沉。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：肺胀

证候诊断：肺脾亏虚、痰湿阻肺

西医诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、肺炎；3、高血压病2级，高危组；4、老年性退行性心脏瓣膜病；5、血脂异常；6、低钾血症；7、痛风性关节炎。

治    法：健脾益气、燥湿化痰

处    方：陈夏六君子汤+姜辛味

陈  皮 10克    姜半夏 15克   茯  苓 15克   甘  草 10克  

太子参 15克    款冬花 15克   紫  菀 15克   百  部 15克  

生  姜 10克    细  辛 5克    五味子 5克  

              每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

复诊：（7天后）患者神清，精神可，咳嗽咳痰剧烈，夜间为甚，痰色白质粘量中，气促缓解，未闻及喉间哮鸣音，可平卧，无发热恶寒，无胸闷心悸，无胸痛咯血，纳眠差，二便调。舌红，苔白腻，脉滑数。中医以祛风散寒、宣肺止咳为法辨证施治，方拟杏苏散加减：

紫苏叶 10克   甘  草 10克   前  胡 15克   茯  苓 15克  

陈  皮 10克   法半夏 10克   桔  梗 15克   炒枳壳 10克

北杏仁 15克   白  前 10克   紫 菀 15克    百  部 15克

              每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

心得体会：

患者老年女性，咳嗽咳痰，夜间明显，痰色白质稠量多，咳甚或活动后气促，间断可闻及喉间哮鸣音，可平卧，头痛，以前额部为主，无发热恶寒，纳眠差，小便黄，大便硬，1次/日。舌淡暗，苔厚腻，脉沉。四诊合参，结合现代医学检查，当属祖国医学“肺胀”范畴，症属肺脾亏虚、痰湿阻肺。患者久病肺脾亏虚，脾失健运，痰浊内生，上壅于肺，肺气失降，则咳嗽、咳白粘痰；痰阻气道，故见气促；痰浊蕴中，脾胃不和，则纳呆；舌淡暗，苔厚腻，脉沉均为肺脾亏虚、痰湿阻肺之征。本病病因为肺脾亏虚，素有伏痰；病位在肺，与脾相关，病机为痰浊内阻，病性属本虚标实；调理得当，预后一般。中医治以健脾益气、燥湿化痰为治法，选用陈夏六君子汤+姜辛味。

                                  签 名：

                                 2020年7月30日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2020年7月30日