患者姓名：简

性别：女

出生日期：1957-10-21

就诊日期：2020-7-9

初诊、复诊

发病节气：

主诉：反复咳嗽发热半月余

现病史：患者半月余前受凉后开始出现咳嗽咳痰，痰色白质粘量少，发热，体温最高38.3℃，无恶寒，夜间、午后发热为主，无鼻塞流涕，无胸闷心悸，无气促，未系统诊治，到诊时症见：神志清，精神疲倦，暂无发热，以午后发热为主，可自行退热，无潮热，咳嗽咳痰轻，痰色白质粘量少，咳嗽甚偶有气促，无胸闷心悸，无胸痛，肌肉酸痛轻，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，胃纳可，睡眠差，二便尚调。近期体重下降约3kg。

既往史：既往有高血压病史10余年，血压最高140-150/90-100mmHg，近期服用苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd控制血压，血压控制一般；6年前曾因“子宫肌瘤”行“子宫次全切”术（具体不详）；有侵袭性B细胞淋巴瘤病史1年，曾行化疗8次，放疗23次（具体不详）；否认肝炎、结核等传染病史；否认糖尿病、冠心病等病史，否认外伤及输血史，否认中毒史。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T 36.5℃ P80次/分 R 20次/分 BP 100/62 mmHg。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，胸廓对称无畸形，三凹征（-），呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿罗音，余肺未闻及明显干湿罗音。

中医望闻切诊：神清，精神疲倦，面色稍白，形体中等，言语正常，呼吸平顺，咳嗽少，舌淡红，有齿痕，苔薄白，脉弱。

辅助检查：2016-07-11胸部CT：左前中上纵膈淋巴瘤治疗后改变，肿块较2015-07-13片缩小；双肺密度增高影，结合病史，考虑为放射性肺炎；纵隔见肿大淋巴结。

中医诊断：风温肺热病

证候诊断：正虚外感

西医诊断：1、发热咳嗽查因：肺部感染？放射性肺病？2、高血压病1级，高危。

治    法：益气健脾，宣肺化痰

处    方：人参养肺汤加减

太子参 15克   玄  参 15克   沙  参 15克   黄芪 20克  

车前草 15克   地  龙 10克   苍耳子 10克   海藻 15克  

蛤  壳 10克   款冬花 15克   黄  芩 10克   白术 15克  

              每日1剂，水煎内服，空腹服

复诊：（2周后）经过益气温阳后，患者自汗症状较前明显改善，但仍存在反复低热，建议在补中益气汤基础上予加用桔梗，知母，引药上行，滋阴降火，方以补中益气汤加减。

甘  草 10克   白芍 15克   桂枝 5克    大  枣 15克  

黄  芪 30克   升麻 5克    白术 15克   炙甘草 10克  

柴  胡 10克   陈皮 5克    党参 15克   当  归 10克  

生地黄 10克   桔梗 10克   知母 15克   生  姜 10克  

              每日1剂，水煎内服，空腹服

心得体会：

患者老年女性，既往有淋巴瘤病史，有类似发热病史，本次以"反复咳嗽发热半月余。"为主诉。症见：神志清，精神疲倦，面色稍白，暂无发热，以午后发热为主，可自行退热，无潮热，咳嗽咳痰轻，痰色白质粘量少，咳嗽甚偶有气促，胃纳可，睡眠差，二便尚调。近期体重下降约3kg。舌淡红，有齿痕，苔薄白，脉弱。四诊合参，结合现代医学检查，当属祖国医学“风温肺热病”范畴，证属“正虚外感证”。缘患者既往有淋巴瘤病史，多次行放化疗，久病体虚，虚则邪恋，邪气郁于肌表，邪正相争于营卫，故见有发热；邪气上犯肺，肺失宣肃，故见咳嗽，咯痰等。舌淡红，有齿痕，苔薄白，脉弱亦为正虚邪恋证之征象。本病病位在肺，病因为久病体虚，外邪袭表，病机为正虚邪恋，病性属虚实夹杂，经积极治疗，预后一般。患者久病，多次放化疗以至体虚，中医以益气健脾，宣肺化痰为法，方以三参养肺汤加减

                                  签 名：

                                 2020年7月21日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2020年7月30日