患者姓名：张

性别：男

出生日期：1938-4-12

就诊日期：2020-7-2

初诊、复诊

发病节气：

主诉：反复咳嗽气促20余年，再发加重半天。

现病史：缘患者于20年前无明显诱因下出现咳嗽、咯痰伴气促，受凉、闻及异味容易诱发气喘，气喘呈劳力性渐进性加重，无夜间气喘，偶有心悸。其后症状反复发作，未曾出现胸痛、咯血等不适，多次在当地医院住院治疗，诊断“慢性阻塞性肺疾病”，今日再发气促，活动后加重，无明显咳嗽，有痰难咯出，胸闷，无胸痛咯血，无发热恶寒，无胸痛咯血，无头晕头痛，无腹胀腹痛，无双下肢浮肿，纳眠欠佳，二便尚调。近期无明显消瘦。

既往史：既往有冠心病病8年，服药控制，具体不详，曾在外院行心脏起搏器植入，具体不详；有“胆囊结石，前列腺增生并钙化，颈动脉硬化并斑块形成，甲状腺结节，慢性淋巴细胞性甲状腺炎，骨质疏松症”等病史，具体诊治经过不详。否认肝炎、结核等传染病史；否认糖尿病、高血压等病史；否认手术、外伤及输血史，否认中毒史。

过敏史：青霉素过敏，药后皮疹。否认其他药物食物过敏。

体格检查：T：36.9 °C，P：116次/分，R：32次/分，BP：127/77 mmHg。呼吸急促，唇甲稍紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，桶状胸，三凹征（-），呼吸活动度可，双肺叩诊过清音，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音减弱，双肺未闻及明显干湿啰音。心界不大，HR：116次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。舌红，苔无，脉细数。

中医望闻切诊：神清，精神疲倦，形体消瘦，面色青暗，急性病容，呼吸促，咳嗽少许，有痰难出，舌红，苔无，脉细数。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：肺胀

证候诊断：气阴两虚夹痰夹瘀

西医诊断： 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期I型呼吸衰竭；2.冠心病；3.心脏起搏器植入术后。

治    法：益气养阴，化痰平喘

处    方：人参养肺汤加减

太子参 15克   玄参 15克     沙参 15克      黄芪 20克  

车前草 15克   地龙 10克     苍耳子 10克    海藻 15克  

蛤壳 10克     款冬花 15克   黄芩 10克      干鱼腥草 20克  

浙贝母 10克   射干 15克  

              水煎内服，饭后30分钟或以上

复诊：（3天后）现气促减轻，仍咳嗽、痰多，乏力，舌红，苔无，脉细数，考虑肺脾肾阳气虚，中医治以“祛湿化痰，补益肺气”，方用宣肺化痰方合二陈汤加减，方药如下：

   甘  草 10克   橘  红 10克   地  龙 10克   麻  黄 15克  

   桑白皮 15克   枳  壳 10克   鱼腥草 30克   法半夏 15克  

   浙贝母 15克   瓜蒌皮 15克   冬瓜仁 20克   北杏仁 15克  

   太子参 10克   人参叶 10克   陈  皮 10克  

              每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

心得体会：

患者以“反复咳嗽气促20余年，再发加重半天”为主症，症见神清，精神疲倦，形体消瘦，面色青暗，急性病容，呼吸促，咳嗽少许，有痰难出，舌红，苔无，脉细数。四诊合参，本病当属中医“肺胀”病范畴，证型为气阴两虚夹痰瘀证。缘患者年老体弱，肺脾肾气虚，气不行血，气不生血，气虚及阴，加上久病迁延失治，日渐波及脾脏，脾虚不能运化水液，日久炼津成痰，痰阻于内，为外邪引动，痰瘀互结；痰瘀阻肺，气道不通，故见咳嗽、咯粘痰、气喘；气阴两虚，故见口干乏力；舌红，苔无，脉细数亦为气阴两虚、痰瘀之征象。本病病位在肺脾肾，病因为外邪引动伏痰，痰瘀互结，病机为肺脾肾气阴两虚，痰瘀壅肺，病性属本虚标实，虽经积极治疗，预后一般。中医以“益气养阴，化痰平喘”为治法，中药汤剂以“人参养肺汤”方加减。

                                  签 名：

                                 2020年7月21日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2020年7月30日