患者姓名：何

性别：女

出生日期：1971-8-23

就诊日期：2020-4-29

初诊、复诊

发病节气：

主诉：反复咳嗽3周

现病史：患者3周前受凉后出现阵发性咳嗽，日间为主，睡前咳嗽甚，频繁咯少量白色泡沫样痰，无气促，无发热恶寒，咳嗽与闻及异味无明显相关，曾当地诊所就诊，具体诊治经过不详，未见明显好转。今到我院门诊就诊。现症见：阵发性少许咳嗽，咳声清，偶咯白稀痰，咽痒则咳嗽，日间、睡前咳嗽甚，无鼻塞流涕，无暂无气促，无发热恶寒，纳眠尚可，二便尚调。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T 36.5℃ P80次/分 R 20次/分 BP 112/70 mmHg。神清，精神一般，面色稍青白。呼吸尚平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，胸廓无畸形，三凹征（-），呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音清，未闻及干啰音，未闻及湿啰音。心界不大，HR80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色稍青白，正常面容，呼吸尚平顺，阵发性少许咳嗽，咳声清，偶咯白稀痰，咽痒则咳嗽，暂无气促，舌淡暗、苔白，脉细。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：咳嗽

证候诊断：风痰恋肺

西医诊断：感染后咳嗽

治    法：宣肺祛痰止咳

处    方：新咳喘方加减

枇杷叶15     北杏仁15    麻黄15    桑白皮15

橘红15       龙脷叶15    桔梗10    瓜蒌子10

法半夏10     地龙10      甘草10

              每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

复诊：5.22复诊（1周后）：仍有少许咳嗽，咯痰好转，面色仍青白。

处    方：自血穴位注射疗法（自血3ml. 穴位注射.qod*5次）（定喘、肺俞、足三里、曲池、风门）

5.31复诊（1月+5天天后）：无咳嗽，无咯痰，面色稍青白。

处    方：阳合胶囊  用法：每次2粒，每日2次。

心得体会：

患者外感风寒日久，风痰恋肺，迁延不愈，仍少许咳嗽、咯痰。老师认为，有痰者，先务必化痰为先。宣肺必用麻黄、炙麻黄、杏仁。枇杷叶、龙脷叶和人参叶为“三叶汤”，此病例取前二叶，重点在于化痰。要化解顽痰，必要用虫类药，老师喜用地龙、盐蛇干等。1周后患者复诊，已无明显咯痰。观察患者面色稍青白，舌淡暗，本次感冒后久不康复，考虑肺气不足，卫外不固，当以中医药调理体质。老师喜用自血穴位注射疗法，调理慢性咳喘者的体质。又患者咳嗽咯痰基本消除后，老师于阳合胶囊（蛤蚧、五指毛桃、淫羊藿等）补益肺脾肾，调理患者体质，加快康复及增强正气。

观察老师处理慢性咳喘迁延者，先攻邪为主，辅以扶正。待咳喘痰症状缓解，则以补益为主，以减少复发，内服药与外治法相结合，提高患者生活质量。

                                  签 名：

                                 2020年4月30日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2020年4月30日