医案记录
患者姓名:钟
性别:女
出生日期:1983-1-26
就诊日期:2020-6-26
初诊、复诊
发病节气:
主诉:咳嗽3天
现病史:咳嗽,咯痰色白,流涕质清,昨日鼻出血1次,无恶寒发热,咽痛咽痒,纳眠一般,二便调。
既往史:无特殊。个人史:无特殊。
过敏史:否认食物药物过敏。
体格检查:T:36.1℃,P:68次/分,R:20次/分,BP:110/68mmHg。
神清,精神一般,面色红润。呼吸平顺,唇甲无紫绀,球结膜无水肿。颈静脉无充盈,气管居中,呼吸活动度可,双侧触觉语颤对称,双肺叩诊清音,颈部呼吸音稍粗,双肺呼吸音清,双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大,HR:68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。
中医望闻切诊:神清,精神一般,发育正常,营养良好,形体中等,面色红润,正常面容,呼吸平顺,舌淡红,苔薄白,脉滑。
辅助检查:暂未查。
中医诊断:咳嗽
证候诊断:风热犯肺
西医诊断:急性上呼吸道感染
治 法:疏风清热止咳
处 方:自拟方
桑叶5克 化橘红5克 甘草片5克 燀苦杏仁5克
蜜枇杷叶5克 龙脷叶5克 平贝母5克 法半夏5克
麻黄5克 罗汉果5克
每日1剂,水煎内服,饭后30分钟或以上
复诊:
心得体会:
外感咳嗽病变性质属实,为外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致,其病理因素为风、寒、暑、湿、燥、火,以风寒为多,病变过程中可发生风寒化热,风热化燥,或肺热蒸液成痰等病理转化。
签 名:
2020年6月27日
指导老师评语(批语要有针对性和指导性):
2020年6月30日