患者姓名：杨

性别：女

出生日期：1949-11-2

就诊日期：2020-5-29

初诊、复诊

发病节气：

主诉：皮肤瘙痒2年余

现病史：现全身皮肤瘙痒，无发热恶寒，纳眠尚可，二便调。查体：四肢散在皮疹。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.2℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：132/76mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。四肢散在皮疹，双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：瘾疹

证候诊断：风热

西医诊断：荨麻疹

治    法：疏风清热止痒

处    方：自拟方

防风10克 桑叶10克 菊花10克 荆芥10克

茯苓20克 甘草10克 黄芩10克 薏苡仁15克

地黄10克

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上。

黄连20克 黄芩20克 黄柏20克 大黄20克

苦参20克 白鲜皮20克 金银花10克 土茯苓20克

地肤子20克 蛇床子20克

每日1剂，水煎外洗。

复诊：

心得体会：

瘾疹相当于西医的荨麻疹，其特点是皮肤上出现瘙痒性风团，发无定处，骤起骤退，消退后不留任何痕迹。风热犯表证，治宜疏风清热，方用消风散加减；风寒束表证，治宜疏风散寒，方用桂枝汤或麻黄桂枝各半汤加减；血虚风燥证，治宜养血祛风润燥，方用当归饮子加减。

                                  签 名：

                                 2020年5月30日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2020年5月30日