患者姓名：卜

性别：女

出生日期：1974-6-8

就诊日期：2020-03-11

初诊、复诊

发病节气：

主诉：胃部不适1周。

现病史：现时有胃胀气，偶有呃逆嗳气，眠差，纳一般，大便不成形，小便调。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.3℃，P：73次/分，R：20次/分，BP：112/72mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：73次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：胃痞病

证候诊断：脾湿

西医诊断：消化不良

治    法：健脾行气化湿

处    方：自拟方

甘草3g 茯苓10g 山药10g 法半夏6g

炒谷芽10g 麦芽15g 竹茹5g 炙甘草3g

麸炒枳壳6g

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

复诊：

心得体会：

外邪所犯，食滞内停，痰湿中阻，湿热内蕴，气机失调等所成之痞皆为有邪，有邪即为实痞；脾胃气虚，无力运化，或胃阴不足，失于濡养所致之痞，则属虚痞。痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力者为实痞；饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者属虚痞。次辨寒热。痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒；而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热。临证还要辨虚实寒热的兼夹。

                                  签 名：

                                 2020年3月21日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2020年3月30日