患者姓名：岑艺贞

性别：女

出生日期：1987-7-6

就诊日期：2020-02-29

初诊、复诊

发病节气：

主诉：失眠5天

现病史：现眠差盗汗，口苦，口舌生疮，纳差，疲倦乏力，二便调。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.3℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：122/76mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：不寐

证候诊断：肝火扰心

西医诊断：睡眠障碍

治    法：清肝养心宁神

处    方：自拟方

桑叶10克    菊花10克   茯苓10克     淡竹叶10克

北柴胡10克  甘草10克   炒酸枣仁10克 柏子仁10克

制远志10克  麸炒枳壳10克 山药20克

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

复诊：

心得体会：

不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。而阴阳气血之来源，由水谷之精微所化，上奉于心，则心神得养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，则神志安宁。若肝郁化火，或痰热内扰，神不安宅者以实证为主。心脾两虚，气血不足，或由心胆气虚，或由心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁，多属虚证，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。

                                  签 名：

                                 2020年2月30日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2020年2月30日