患者姓名：吴立

性别：男

出生日期：1970-3-26

就诊日期：2020-01-17

初诊、复诊

发病节气：

主诉：咳嗽气促2天

现病史：现咳嗽少痰，间中胸闷气促，无心慌心悸，无恶寒发热，纳眠可，二便调。

既往史：哮喘，余无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.1℃，P：67次/分，R：20次/分，BP：122/78mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：哮病

证候诊断：风痰哮

西医诊断：支气管哮喘

治    法：疏风化痰，止咳平喘

处    方：自拟方

桑叶15克 化橘红15克 甘草5克 燀苦杏仁15克

蜜枇杷叶15克 龙脷叶15克 前胡15克 乌梅10克

木蝴蝶15克 麻黄10克 法半夏10克 壁虎15克

地龙15克

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

复诊：

心得体会：

风邪致病者，为痰伏于肺，外感风邪触发，具有起病多快，病情多变等风邪“善行而数变”的特性，治当祛风解痉，药用麻黄、苏叶、防风、苍耳草等，特别是虫类祛风药尤擅长于入络搜邪，如僵蚕、蝉衣、地龙、露蜂房等，均为临床习用治哮之药，可选择应用。如见喘急痰涌，胸满不能平卧，咳痰黏腻，舌苔厚浊者，又属以痰为主，当用三子养亲加厚朴、杏仁、葶苈子、猪牙皂等。

                                  签 名：

                                 2020年1月21日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2020年1月30日