患者姓名：曾

性别：男

出生日期：1977-5-26

就诊日期：2019-12-16

初诊、复诊

发病节气：

主诉：鼻塞流涕咳嗽2天

现病史：现咳嗽咯痰，鼻塞流涕，咽痒咽痛，无恶寒发热，纳眠可，二便调。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.3℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：110/68mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：感冒

证候诊断：风热犯肺

西医诊断：急性上呼吸道感染

治    法：疏风清热

处    方：自拟方

桑叶15克 化橘红15克 甘草5克 燀苦杏仁15克

蜜枇杷叶15克 龙脷叶15克 前胡15克 乌梅10克

木蝴蝶15克 麻黄10克 法半夏10克 芦根10克

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

中频脉冲电治疗 眼、肝、胃、耳背上、耳背下

耳尖放血治疗 神门、交感、皮质下、大肠、小肠

复诊：

心得体会：

一般而言，感冒属轻浅之疾，只要能及时而恰当地治疗，可以较快痊愈。但对老人、婴幼、体弱患者及时感重症，必须加以重视，防止发生传变，或夹杂其他疾病。此外，病情之长短与感邪的轻重和正气强弱有关。风寒易随汗解；风热得汗，未必即愈，须热清方解；暑湿感冒较为缠绵；而虚体感冒则可迁延或易复感。

                                  签 名：

                                 2019年12月21日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2019年12月30日