患者姓名：叶

性别：男

出生日期：1986-12-3

就诊日期：2019-11-08 

初诊、复诊

发病节气：

主诉：便溏3个月余

现病史：现时有晨起欲呕，食纳差，大便溏，偶有腹部不适，眠尚可，无发热恶寒。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：106/75mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：泄泻

证候诊断：脾胃虚弱

西医诊断：腹泻查因：肠道菌群失调？

治    法：益气健脾

处    方：自拟方

甘草5克 茯苓10克 山药10克 麸炒枳壳10克

鸡内金10克 炒谷芽15克 炒麦芽15克 山楂10克

北柴胡10克 白芍10克

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

健脾膏 兑水冲服 每日一次

复诊：

心得体会：

泄泻病因虽然复杂，但其基本病机变化为脾病与湿盛，致肠道功能失司而发生泄泻。病位在肠，主病之脏属脾，同时与肝、肾密切相关。病理因素主要是湿，湿为阴邪，易困脾阳，故《医宗必读》有“无湿不成泻”之说。但可夹寒、夹热、夹滞。脾主运化，喜燥恶湿，大小肠司泌浊、传导。若脾运失职，小肠无以分清泌浊，则发生泄泻。正如《景岳全书·泄泻》中指出：“若饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻痢作矣。”病理性质有虚实之分。一般来说，暴泻以湿盛为主，多因湿盛伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾为湿困所致，病属实证。久泻多偏于虚证，由脾虚不运而生湿，或他脏及脾，如肝木克脾，或肾虚火不暖脾，水谷不化所致。而湿邪与脾病，往往相互影响，互为因果，湿盛可困遏脾运，脾虚又可生湿。虚实之间又可相互转化夹杂。

                                  签 名：

                                 2019年11月21日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2019年11月30日