患者姓名：刘

性别：男

出生日期：1998-9-5

就诊日期：2019-10-07

初诊、复诊

发病节气：

主诉：反复鼻塞1年

现病史：较长时间鼻塞，2019年初南海中医院诊断为“鼻窦炎”，行喷鼻、洗鼻等稍好转，但症状仍反复发作。现反复鼻塞，受凉后明显，否认闻及异味后喷嚏流涕，偶头晕咽干，无咽痛，无咳嗽咯痰，无胸痛气促，否认睡眠打鼾，胃纳一般，二便尚调。09-17：鼻塞3-4次/天，偶有口干，多汗。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.2℃，P：73次/分，R：20次/分，BP：96/76mmHg。

鼻甲稍红，未见明显分泌物，咽充血，无化脓，心肺听诊未见明显异常。舌淡红，苔薄白，脉细。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：鼻渊

证候诊断：肺脾两虚

西医诊断：慢性鼻窦炎

治    法：益肺健脾通窍

处    方：自拟方

桑叶10g 甘草3g 辛夷6g 炒苍耳子10g

防风10g 荆芥10g 茯苓10g 山药10g

白术6g 五指毛桃30g

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

复诊：

心得体会：

慢性鼻窦炎属中医“鼻渊”范畴。本病可因风热邪毒侵袭或风寒入里郁久化热，壅遏肺经，久蕴鼻窍而成；也可因情志不畅，恚怒失节，胆失疏泄，气郁化火，胆火循经上犯，移热于脑，伤及鼻窦，燔灼气血，腐灼肌膜，热炼津液而为涕；或邪热犯胆，胆经热盛，上蒸于脑，迫津下渗而为病。另若素嗜酒醴肥甘之物，湿热内生，郁困脾胃，运化失常，清气不升，浊阴不降，湿热邪毒循经上蒸，停聚窦内，灼损窦内肌膜均可致病。

                                  签 名：

                                 2019年10月21日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2019年10月30日