患者姓名：陶

性别：男

出生日期：1955-4-9

就诊日期：2019-09-09

初诊、复诊

发病节气：

主诉：反复咳嗽胸闷3年

现病史：现咳嗽少痰，活动后胸闷，无喘息，无咽痒咽痛，无恶寒发热，纳眠可，大便稍干。2019-08-21：开始第二个疗程。2019-09-09：开始第三个疗程。

既往史：既往慢阻肺、气胸病史，否认其他高血压、糖尿病等慢性病史。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.4℃，P：88次/分，R：22次/分，BP：114/84mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：肺胀

证候诊断：肺脾两虚

西医诊断：慢性阻塞性肺病

治    法：益肺健脾止咳

处    方：自拟方

桑叶15克 化橘红15克 甘草5克 燀苦杏仁15克

法半夏10克 炒谷芽30克 炒麦芽30克 茯苓30克

山楂15克 六神曲15克 太子参15克 酒女贞子15克

墨旱莲15克

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

自血穴位注射 9/9定喘、11/9肺腧、13/9足三里、15/9肾俞、18/9曲池

红外线治疗(TDP)照肺腧半个钟

复诊：

心得体会：

痰浊、水饮、血瘀三者之间又互相影响和转化。如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。病程中由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发或加重。若复感风寒，则可成为外寒内饮之证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。如痰浊壅盛，或痰热内扰，闭阻气道，蒙蔽神窍，则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等变证。

                                  签 名：

                                 2019年9月9日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2019年9月30日