患者姓名：陆

性别：男

出生日期：1980-5-19

就诊日期：2019-07-31

初诊、复诊

发病节气：

主诉：感冒后鼻塞3天

现病史：现鼻塞，偶有清涕，轻微咳嗽，无咽痒咽痛，无恶寒发热，纳眠可，二便调。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.1℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：106/70mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：鼻鼽

证候诊断：风寒犯肺

西医诊断：急性鼻炎

治    法：疏风散寒通窍

处    方：自拟方

桑叶15克 甘草5克 燀苦杏仁15克 蜜枇杷叶15克

龙脷叶15克 麻黄10克 法半夏10克 辛夷6克包煎

炒苍耳子10克 防风（野生）10克 荆芥10克

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

耳穴压豆

复诊：

心得体会：

风为六淫之首，虽属春令主气，但四季皆有。一般外感为病，常以风为先驱，其他邪气多依附于风而侵犯人体，如风湿、风寒、风热、风燥之类，故《素问·骨空论》云：“风为百病之始。”《素问·风论》云：“风者，百病之长也。”为此，古人亦有把风邪当作外感致病因素的总称。风性轻扬，易于侵犯人体的上部和肌表，故临床常见头痛、感冒、风疹等病证。如《素问·太阴阳明论》说：“伤于风者，上先受之”。

                                  签 名：

                                 2019年7月31日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2019年7月31日