患者姓名：谢

性别：男

出生日期：1945-1-27

就诊日期：2019-7-14

初诊、复诊

发病节气：

主诉：反复咳嗽气促10余年，加重伴发热4天

现病史：患者10余年前开始出现反复咳嗽咯痰，活动后气促，每逢天气变化诱发加重，反复在我院及当地门诊就诊，长期家庭氧疗，平素我科门诊就诊，坚持家庭氧疗，长期服用氨茶碱片、氨溴索，吸入舒利迭50/500，间断门诊使用口服抗生素及激素、中药等治疗，病情控制一般。4天前外感后出现咳嗽、气喘加重，咯少量黄白色粘痰，午后中-高度发热。症见：神清，精神稍疲倦，活动后气促，少许咳嗽，咯少量黄白色粘痰，偶见心悸胸闷，无胸痛，双下肢无浮肿，现无发热，偶见恶风，口干，纳眠一般，小便短，大便尚调，近期无明显消瘦。

既往史：多年前行过“小肠疝气”手术，具体不详。否认高血压病、糖尿病、肾病等。否认肝炎、结核等慢性传染病史；否认其他手术、外伤史及输血史。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T： 37.9°C，P：108次/分，R：22次/分，BP：123/59 mmHg。神清，精神一般，眼结膜无水肿，口唇稍紫绀，气管居中，颈静脉无怒张，桶状胸，三凹征（-），无皮下气肿。呼吸平顺，呼吸运动双侧对称。呼吸动度双侧均可，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈过清音。双肺呼吸音减弱，未闻及哮鸣音，双肺散在湿性啰音。心界不大，HR：108次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无双下肢浮肿。舌淡红，苔少，脉滑。

中医望、闻、切诊：神清，精神稍疲惫，活动后气促，少许咳嗽，咯少量黄白色粘痰，舌淡红，苔少，脉滑。

辅助检查：胸部CT：1、双肺多发感染及纤维化；2、双肺气肿并多发肺大疱形成；3、双侧胸膜局部轻度增厚；4、多发动脉钙化，主动脉、肺动脉局部增宽；5、纵膈淋巴结肿大；6、胸腰椎退行性变。

中医诊断：肺胀

证候诊断：肺脾气虚 痰热郁肺

西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺大泡形成，慢性肺源性心脏病，失代偿期，心律失常，心功能3级，II型呼吸衰竭，2、前列腺增生症，3、胆囊结石，4、胆总管上中段扩张并结石，5、右侧腹股沟疝，6、慢性咽炎。

治    法：清热化痰平喘，补益肺脾

处    方：清气化痰丸合三叶汤

黄芩 15克      瓜蒌子 15克   北杏仁 10克   枇杷叶(包煎) 15克  

胧利叶 10克    人参叶 10克   连翘 15克     栀子 10克  

淡豆豉 10克   甘草 5克      青蒿 10克     石膏 20克

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

复诊：（1周后）患者仍有低热反复，舌红，苔无，脉浮大无力。考虑久病气阴两虚，外感后余热未尽。调整用方，拟生脉散加泻白散加减。

党参 10克     五指毛桃 15克   麦冬 10克     五味子 10克  

山茱萸 10克   桑白皮 15克     地骨皮 10克   芦根 15克  

苇茎 15克     桃仁 10克       人参叶 10克   甘草 5克

              每日1剂，共2剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

（2周后）患者有寒热往来，腹胀，恶心，口干，目眩，恶风，等症，考虑外感热病后余邪未尽，邪在少阳半表半里并病太阴经寒湿证，调整方剂，以小柴胡汤合桂枝汤加减。

柴胡 15克   法半夏 10克   党参15克    黄芩 10克  

干姜 10克   桂枝 15克     白芍 10克   赤芍 10克  

甘草 5克    大枣 15克  

              每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

心得体会：

患者以“反复咳嗽气促10余年，加重伴发热4天”为主症，症见：神清，精神稍疲惫，活动后气促，少许咳嗽，咯少量黄白色粘痰，舌淡红，苔少，脉滑。辨病依据：四诊合参，本病当属中医“肺胀”病范畴，证型为肺脾气虚 痰热郁肺证。辨证依据：缘患者肺病日久，肺气亏虚，故见动则气喘；肺卫不固，复感外邪，邪气犯肺，肺失宣降，故见咳嗽、咯痰黄粘；热邪伤阴，故见口渴；气虚及脾，故见脘痞纳少；舌淡红，苔少，脉滑亦为气虚、痰热之征象。本病病位在肺脾，病因为外邪犯肺，病机为肺脾气虚，痰热郁肺，病性属本虚标实，预后一般。中医急则治其标，以“清热化痰平喘，补益肺脾”为治法，中药汤剂以“清气化痰丸合三叶汤”方加减。

                                  签 名：

                                 2019年7月21日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2019年7月30日