患者姓名：郭

性别：女

出生日期：1990-5-3

就诊日期：2019-06-30

初诊、复诊

发病节气：

主诉：咳嗽、咽痛3天

现病史：现咳嗽咯痰量少，咽部疼痛，无流涕喷嚏，无胸闷胸痛，纳眠可，二便调。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.5℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：118/78mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：咳嗽

证候诊断：风热犯肺

西医诊断：急性上呼吸道感染

治    法：疏风清肺，利咽止咳

处    方：自拟方

桑叶15克 化橘红15克 甘草5克 燀苦杏仁15克

蜜枇杷叶15克 龙脷叶15克 前胡15克 乌梅10克

木蝴蝶15克 法半夏10克 岗梅根10克 玄参10克

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

金喉健喷雾剂（20ml）20ml/瓶外用1毫升q.d11瓶

复诊：

心得体会：

（1）风热型：初起咽部干燥灼热，微痛，吞咽不利，其后疼痛加重，咽部有阻塞感。查见咽部微红稍肿，悬雍垂色红、肿胀，喉底红肿，或有颗粒突起。伴发热恶寒，头痛，咳嗽痰黄，苔薄白或微黄，脉浮数。

（2）肺胃热型：咽部疼痛逐渐加剧，痰多，吞咽困难，言语艰涩，咽喉梗塞感。查见咽部及核红肿，悬雍垂肿胀，喉底滤泡肿大，颌下有舋核，压痛。伴高热，口干喜饮，头剧痛，痰黄粘稠，大便秘结，小便黄，舌红苔黄，脉数有力。

（3）风寒型：咽喉疼痛不甚，红肿不明显，吞咽不顺。伴严寒发热，无汗，头痛，周身酸楚，舌淡苔白，脉浮紧。

                                  签 名：

                                 2019年6月30日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2019年6月30日