患者姓名：欧阳

性别：男

出生日期：2017-1-2

就诊日期：2019-05-29

初诊、复诊

发病节气：

主诉：咳嗽3天

现病史：（家长代诉）现咳嗽，有痰难咯，偶有流涕，无发热，纳眠可，二便调。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.5℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：106/72mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：咳嗽

证候诊断：风寒犯肺

西医诊断：急性上呼吸道感染

治    法：疏风散寒止咳

处    方：自拟方

桑叶3克 甘草5克 蜜枇杷叶3克 龙脷叶3克

平贝母3克 竹茹3克 甜杏仁（南杏仁）3克

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

穴位敷贴

小儿推拿

复诊：

心得体会：

小儿体属稚阴稚阳，发病容易，变化迅速，故小儿一旦患病，必须做到及时诊断、正确治疗、用药适当、剂量准确，若是失治、误治，极易造成轻病转重、重病转危。儿科用药，一定要随时注意到小儿的体质特点，使祛邪而不伤正，扶正而不腻滞，洞悉病情发展变化规律，勿留邪、不损正，固护胃气，维护生机。如《温病条辨·解儿难》所说：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远。”对大苦、大寒、大辛、大热，特别是有毒之药物、有损伤之治法，一定要审慎应用，必须使用时也当中病即止。就是说，儿科治疗与成人相比，更要强调及时、正确和谨慎。

                                  签 名：

                                 2019年5月29日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2019年5月30日