患者姓名：廖

性别：男

出生日期：1957-5-8

就诊日期：2019-04-29

初诊、复诊

发病节气：

主诉：咳嗽1月

现病史：近1月来患者反复咳嗽咯痰，无咽痛发热，偶有胸闷，无胸痛心悸，纳眠一般，大便稍干。

既往史：肺气肿。余无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：122/72mmHg。

神清，精神一般。呼吸正常，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干啰音。心界不大，HR：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，呼吸正常，舌红，苔黄腻，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：咳嗽

证候诊断：痰热阻肺

西医诊断：急性气管支气管炎

治    法：清热化痰止咳

处    方：自拟方

桑叶15克 化橘红15克 甘草5克 燀苦杏仁15克

蜜枇杷叶15克 龙脷叶15克 平贝母15克 法半夏10克

竹茹10克 瓜蒌10克

每日1剂，水煎内服。

耳穴压豆

复诊：

心得体会：

由于感邪的性质、影响的脏腑、痰的寒热、火的虚实等方面的差别，咳嗽有不同的临床表现。咳嗽的病程，有急性咳嗽和慢性咳嗽。咳嗽的时间，有白日咳嗽甚于夜间者，有早晨、睡前咳嗽较甚者，有午后、黄昏、夜间咳嗽较甚者。咳嗽的节律，有时作咳嗽者，有时时咳嗽者，有咳逆阵作、连声不断者。咳嗽的性质，有干性咳嗽、湿性咳嗽。咳嗽的声音，有咳声洪亮有力者，有咳声低怯者，有咳声重浊者，有咳声嘶哑者。咳痰的色、质、量、味等也有不同的临床表现。痰色有白色、黄色、灰色甚至铁锈色、粉红色等。痰的质地有稀薄、粘稠等。有痰量少甚至干咳者，有痰量多者。痰有无明显气味者，也有痰带腥臭者。

                                  签 名：

                                 2019年4月29日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2019年4月30日