患者姓名：罗

性别：女

出生日期：2011-9-23

就诊日期：2019-04-19

初诊、复诊

发病节气：

主诉：纳差1月

现病史：（家长代诉）患儿平素胃纳差，易腹胀腹痛，消瘦，口臭，眠可，大便干。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.3℃，P：90次/分，R：19次/分，BP：100/72mmHg。

神清，精神一般。呼吸正常，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，HR：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养一般，形体偏瘦，呼吸正常，舌尖红，苔白腻，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：纳呆

证候诊断：脾胃气虚

西医诊断：消化不良

治    法：健脾和胃

处    方：自拟方

甘草8克 茯苓8克 山药8克 麸炒枳壳8克

鸡内金8克 炒谷芽15克 炒麦芽15克 山楂8克

六神曲8克 麸炒白术8克

每日1剂，水煎内服。

耳穴压豆

健脾膏 兑水冲服 bid

复诊：

心得体会：

厌食为脾胃轻症，多数患儿病变以运化功能失健为主，虚象不著，因饮食喂养不当，或湿浊、气滞困脾，脾气失展，胃纳不开。部分患儿素体不足，或病程较长，表现虚证，有偏气虚、有偏阴虚者。脾为阴土，喜燥而恶湿，得阳则运；胃为阳土，喜润而恶燥，以阴为用。故凡脾气、胃阴不足，皆能导致受纳、运化失职而厌食。

                                  签 名：

                                 2019年4月21日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2019年4月30日