患者姓名：张

性别：女

出生日期：1984-7-6

就诊日期：2019-03-20

初诊、复诊

发病节气：

主诉：全身散在皮疹1天

现病史：1天前皮肤散在皮疹、风团，伴瘙痒，无关节疼痛，无发热恶寒，纳眠可，二便调。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.4℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：120/76mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。心界不大，HR：72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。四肢散在皮疹、风团，双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，呼吸正常，舌淡红，苔薄白，脉浮。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：瘾疹

证候诊断：风热

西医诊断：荨麻疹

治    法：疏风清热止痒

处    方：自拟方

桑叶10克 菊花10克 茯苓10克 玄参10克

生地黄10克 防风（野生）10克 荆芥10克 薄荷10克

炒蔓荆子10克甘草10克

每日1剂，水煎内服。

氯雷他定颗粒 口服 2袋 q.d

谷维素片 口服 1片 q.d

耳穴压豆2次

复诊：

心得体会：

瘾疹相当于西医的荨麻疹，特点是皮肤上出现瘙痒性风团，发无定处，骤起骤退，消退后不留任何痕迹。风热犯表证，治宜疏风清热，方用消风散加减；风寒束表证，治宜疏风散寒，方用桂枝汤或麻黄桂枝各半汤加减；血虚风燥证，治宜养血祛风润燥，方用当归饮子加减。

                                  签 名：

                                 2019年3月21日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2019年3月30日