患者姓名：林

性别：女

出生日期：1945-6-8

就诊日期：2019-03-06 

初诊、复诊

发病节气：

主诉：气促6月

现病史：患者6月前出现气促胸闷，活动后加重，偶有咳嗽，无胸痛心悸，无发热恶寒，胃纳一般，眠差易醒，夜尿频繁，大便干。

既往史：高血压病，余无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.4℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：136/82mmHg。

神清，精神一般，面色偏黄。呼吸稍促，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音。心界不大，HR：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，呼吸稍促，舌红，苔白厚腻，脉弦。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：喘证

证候诊断：痰浊阻肺

西医诊断：气促查因

治    法：宣肺化痰平喘

处    方：自拟方

桑叶15克 化橘红15克 甘草5克 燀苦杏仁15克

麻黄10克 法半夏10克 麸炒枳壳10克 大黄5克

茯苓20克 丹参10克

每日1剂，水煎内服。

耳穴压豆 眼、肝、胃、耳背上、耳背下

复诊：

心得体会：

喘病的病位，主脏在肺和肾，与肝、脾、心有关。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏之华盖，若外邪袭肺，或它脏病气上犯，皆可使肺气壅塞，肺失宣降，呼吸不利而致喘促，或使肺气虚衰，气失所主而喘促。肾为气之根，与肺同司气之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归元，阴阳不相接续，亦可气逆于肺面为喘。若脾虚痰浊饮邪上扰，或肝气逆乘亦能致喘，则为肝脾之病影响于肺。心气喘满，则发生于喘脱之时。

                                  签 名：

                                 2019年3月21日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2019年3月30日