患者姓名：林

性别：男

出生日期：1949-11-13

就诊日期：2019-02-01

初诊、复诊

发病节气：

主诉：咳嗽4天

现病史：4天前出现咳嗽，痰多质黏，胸闷气促，无发热恶寒，无胸痛心悸，纳眠一般，二便调。

既往史：既往哮喘20年，高血压15年，规律药物治疗，余无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.3℃，P：85次/分，R：23次/分，BP：136/88mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR：85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，呼吸稍急，舌红，苔黄白腻，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：哮病

证候诊断：风痰哮

西医诊断：支气管哮喘

治    法：疏风化痰，平喘止咳

处    方：自拟方

桑叶15克 甘草5克 燀苦杏仁15克 蜜枇杷叶15克

龙脷叶15克 平贝母15克 麻黄10克 法半夏10克

地龙10克 壁虎10克 射干10克 蜜款冬花10克

细辛3克

每日1剂，水煎内服。

复诊：

心得体会：

哮病发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互搏击而致痰鸣有声。《证治汇补·哮病》说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”《医学实在易·哮证》也认为哮病为邪气与伏痰“狼狈相因，窒塞关隘，不容呼吸，而呼吸正气，转触其痰，鼾驹有声。”由此可知，哮病发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。

                                  签 名：

                                 2019年2月21日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2019年2月30日