患者姓名：袁

性别：女

出生日期：1953-10-28

就诊日期：2019-1-23

初诊、复诊

发病节气：

主诉：反复咳嗽半年，加重1周

现病史：患者半年前开始出现咳嗽，日间阵发性咳嗽为主，闻及异味容易诱发咳嗽，咯少量白色稀痰，咳嗽甚时气喘。1周前患者咳嗽、咳痰症状加重，夜间阵发性咳嗽为主，咯少量白色稀痰，较难咳出，咽痒，咳甚气促，可闻及喉间哮鸣音，今日至我院门诊就诊。就诊时症见：神清，精神一般，夜间阵发性咳嗽，咯少量白色稀痰，咳嗽甚时气喘，可闻及喉间哮鸣音，无咯血胸痛，无胸闷心悸，无头晕头痛，无发热恶寒，无鼻塞流涕，胃纳一般，睡眠欠佳，小便正常，大便尚调。近期体重未见明显变化。

既往史：高血压病3年，血压最高达160/90mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平分散片控制血压，血压控制可。2015年10月因右手桡骨、胫骨远端外伤，曾我院行夹板固定术。否认冠心病、糖尿病、慢性肾病病史。否认脑卒中史。否认伤寒、肝炎、结核等传染病病史。否认其他手术、外伤、输血史。预防接种不详。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查： T:36.5℃，P：97次/分，R：20次/分，BP：160/103mmHg。神清，精神一般，眼结膜无水肿，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，三凹征（-），无皮下气肿。呼吸平顺，呼吸运动双侧对称。呼吸动度双侧均可，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈过清音。双肺呼吸音稍粗，可闻及哮鸣音，未闻及湿性啰音。心界不大，HR：97次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。舌淡红，苔薄白，脉滑。

中医望闻切诊：神清，精神可，面色正常，夜间阵发性咳嗽，咯少量白色稀痰，咳嗽甚时气喘，可闻及喉间哮鸣音，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：2018年11月份我科住院期间检查：肺通气功能+支气管激发试验：1、肺通气功能大致正常，其中FEF25%-75%、MEF75%、MEF50%、MEF25%下降。2、组胺支气管激发试验阳性。彩超心脏：1、心内结构未见异常声像图；2、心舒张功能减退；3、肺动脉瓣口反流(轻)。胸部CT：1、右肺下叶后段结节状钙化灶；2、双肺散在纤维硬结灶；3、主动脉硬化。

中医诊断：咳嗽

证候诊断：风痰恋肺

西医诊断： 1、咳嗽变异性哮喘；2、高血压病2级 高危组。

治    法：宣肺化痰，止咳平喘

处    方：止嗽散加减

  炙麻黄 10克   苦杏仁 15克     桃仁 10克   紫菀 15克  

  款冬花 15克   旋覆花10克^包煎    百部 10克   荆芥穗 10克  

  防风 10克     白前 10克       茯苓 15克   甘草 5克  

              每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上。

复诊：（10天后）患者以夜间咳嗽为主，无明显咳痰，咳嗽时咽痒，咳甚时伴少许气促，舌淡红痰薄黄，脉细，治疗上予加强宣肺止咳，调整汤剂。

    细辛 3克      炙麻黄 15克   紫菀 15克   五味子 10克  

    款冬花 15克   法半夏 15克   射干 15克   大枣 10克  

    旋覆花 15克   百部 15克     桂枝 15克   干姜 5克  

    沉香 5克  

              每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上服用

心得体会：

患者以“反复咳嗽半年，加重1周”为主症，舌脉象：舌淡红，苔黄白相间，脉滑。四诊合参，当属祖国医学“咳嗽”范畴，症属“风痰恋肺”。辨证依据：四诊合参，本病当属中医“咳嗽”病范畴，证型为风痰恋肺证。辨证依据：缘患者感受风性外邪日久，外邪入里化痰浊，痰浊阻肺，肺失宣降，故见咳嗽频频，咯痰。舌淡红，苔薄白，脉滑为风痰恋肺卫之征象。中药治以“宣肺化痰，止咳平喘”为法，选用止嗽散加减。经治疗后患者咳嗽咳痰症状未见明显改善,仍以夜间咳嗽为主,偶见黄白色粘痰,舌淡红,苔薄黄,脉滑,考虑患者咳嗽日久化热,予改用"宣肺化痰汤"加用荆芥、防风、苏叶加强疏风止咳。

                                  签 名：

                                 2019年1月23日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2019年1月30日