患者姓名：吴

性别：男

出生日期：1959-12-5

就诊日期：2019-1-5

初诊、复诊

发病节气：

主诉：反复咳嗽咳痰1年余。

现病史：缘患者于1年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰始黄白量少，后多白色泡沫状，量多，可以咳出，咳甚稍气促，未闻及喉间喘鸣，咽痒则咳，无发热恶寒，无胸闷胸痛，无心悸咯血，未作系统诊治，曾于佛山市第五人民医院住院治疗，查胸部CT拟支气管炎，双上肺肺气肿，诊断为“1.慢性支气管炎急性发作 2.双上肺肺气肿 3.2型糖尿病 4.颈动脉硬化并少许斑块形成 5.慢性筛窦炎 6.高血压病2级 很高危”，予抗感染（先后予左氧氟沙星、丁胺卡那）止咳化痰等对症支持治疗，效果欠佳。症见：神清，精神一般，咳嗽，咯大量白色泡沫痰，可以咳出，咳甚稍气促、胸闷，胸骨后灼热感，未闻及喉间喘鸣，咽痒则咳，无明显昼夜节律，时有鼻塞流涕，无鼻后滴流感，无恶寒发热，无肢体酸楚，无胸痛咯血，无盗汗，无心悸，无头晕头痛，无腹胀腹痛，近期无明显消瘦，胃纳可，睡眠差，二便尚调。

既往史：过敏性鼻炎、高血压、余无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T 36.5℃，P92次/分，R 20次/分，BP 151/89 mmHg，咽充血（+），双侧扁桃体无肿大。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，胸廓对称无畸形，三凹征（-），呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿啰音。双下肢无浮肿。心界无扩大，HR92次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。中医望闻切诊：神清，精神一般，面色正常，慢性病容，言语正常，平静时呼吸尚平顺，咳嗽阵作，咳声重浊，舌淡红，苔黄腻，脉细滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：咳嗽

证候诊断：痰热蕴肺，气阴两虚

西医诊断：1、慢性支气管炎、2、过敏性鼻炎，3、高血压病

治    法：益气养阴，化痰止咳

处    方：人参养肺汤加减

北沙参 5克   玄参 5克      黄芪 8克      地龙 5克  

车前草 5克   黄芩 5克      苍耳子 5克    蛤壳 10克  

海藻 5克     款冬花 5克    太子参 5克  

              每日1剂，水煎内服，饭后服

复诊：（3天后）患者咳嗽咳痰减轻，晨起及夜间咳嗽，干咳为主，偶有少量白色泡沫痰，咽痒咽痛不明显，痰滞于咽感减轻，无反酸，未闻及喉间喘鸣，偶有鼻塞流涕，无鼻后滴流感，无气促胸闷，无胸骨后灼热感，无胸痛咯血，无盗汗，胃纳可，睡眠一般，二便尚调。患者阵发性咳嗽，咽痒则咳，咳少量白色泡沫痰，属于风痰咳嗽，治以祛风止咳为主，方用止嗽散加减，加用僵蚕、罗汉果加强祛风利咽之力，拟方如下：

    甘草 10克   白前 15克    百部 15克   紫菀 15克  

    陈皮 10克   荆芥 10克    桔梗 15克   防风 5克  

    僵蚕 10克   罗汉果 5克   蜜枇杷叶 10克  

              每日1剂，水煎内服，饭后30分钟服

心得体会：

患者老年男性，因"反复咳嗽咳痰1年余"入院。症见：咳嗽，咯大量白色泡沫痰，可以咳出，咳甚稍气促、胸闷，胸骨后灼热感，未闻及喉间喘鸣，咽痒则咳，无明显昼夜节律，近期无明显消瘦，胃纳可，睡眠差，二便尚调。舌淡红，苔黄腻，脉细滑。四诊合参，结合现代医学检查，当属祖国医学"咳嗽"范畴，证属"痰热蕴肺"。缘患者长期烟毒及粉尘侵袭肺脏，正气不足，外感风热病邪入里，灼津成痰，痰热内生，上储于肺，发为此病，痰热阻肺，肺失宣降故见咳嗽、初起为黄白痰；热势不甚，津液宣发肃降失常，故后见大量白色泡沫痰；痰热上扰，故见咽红咽痒、胸骨后灼热感；舌淡红，苔黄腻，脉细滑亦为痰热壅肺之征象。本病病位在肺，病因为正气不足，外感风热入里，病机为痰热壅肺，病性属标实，经积极治疗，预后尚可。中医以清热化痰，宣肺止咳为法。

                                  签 名：

                                 2019年1月21日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2019年1月30日