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小青龙汤临证运用
小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方。张仲景用它治“伤寒表不解，心下有水气”，以及“咳逆倚息不得卧”的寒饮之证。然而应该指出，此方乃辛烈走窜的峻剂，具有伐阴动阳之弊，如果用之不慎，往往会发生问题，反而促使病情加重。
一、小青龙汤的临床辨证
（一）辨气色
小青龙证，为水寒射肺，或寒饮内伏。寒饮为阴邪，必羁縻阳气，而使心胸之阳不温，如是则荣卫之行涩，而不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色；或两目周围呈现黑圈，互相对称；或者，在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑（如同妇女妊娠蝶斑）。
（二）辨脉
小青龙证为寒饮之邪，故脉见弦，弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱实之徵；如果寒饮内伏，浸循日久，其脉见沉，沉主水病。然须注意的，凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，荣气不足，血少故也。不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。
（三）辨舌
小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多呈水滑；舌质一般变化不大，惟阳气受损以后，则舌色淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。
（四）辨痰涎
小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以，咳嗽必然多痰，痰咯较爽。 因系寒性水饮，故痰涎清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶彻，形同鸡蛋清状，亦属寒凝津聚，必冷如凉粉，口舌感凉而为辨。
（五）辨咳喘
小青龙证在咳喘方面，有三种情况，临证时务须分清。一种是咳重而喘轻，如《伤寒论》第41条所说“伤寒，心下有水气，咳而微喘……”指咳嗽为重，而气喘反微的证情；另一种是喘重而咳轻，如《金匮·痰饮咳嗽病》说的“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”是指喘息为重，而咳嗽为轻的证情；第三种是咳喘皆重的证候，如《痰饮咳嗽病篇》说的“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身晡剧，必有伏饮”，是说咳与喘同时俱重的病候。尽管咳喘有重有轻，但治疗的方法皆应以小青龙汤温寒蠲饮为主。
（六）辨兼证
小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不定，而有许多兼证出现：如水寒上犯，阳气受阻，则兼“噎”；水寒中阻，胃气不和，则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼“少腹满而小便不利”；若外寒不解，太阳气郁，则兼“发热”，头痛等证。
二、小青龙汤的组方与方解：
《伤寒论》：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴；渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”“小青龙汤，治咳逆倚息不得卧”。
综《伤寒论》之原意，小青龙汤是用以治疗喘急或咳嗽，表寒内饮，而热像不明显的。
麻黄桂枝：辛温表散、宣肺平喘；
白芍配桂枝：调和营卫、且润肺育阴；
乾姜细辛：温化内饮、兼散表寒；
五味子：温敛肺气、平逆止咳；
半夏：燥湿化痰、降气和胃；
炙甘草：调和诸药、且配白芍，酸甘化阴以佐麻桂之辛散太过。
小青龙汤一派温药组方，但其配伍合理，组方严谨，温而不燥，散而不过，其内外均顾，定喘止咳的作用十分确切。
三、小青龙汤中几味药物的妥善应用
小青龙汤之所以获得精湛的疗效，全在于其合理、严谨的配方。故我们在加减、调补此方的基础上，应该熟知其主药的作用机制，以及参差易致，才可保证其最优作用。
1麻黄：是此方之君药。古人云：“麻黄乃治喘之要药，寒则佐桂枝以温之；热则加石膏以清之。”（王旭高，退思集类方歌注）。麻黄宣肺理气，是改善支气管痉挛，平喘止哮的良药。但麻黄用量过大，可使病人感到心悸，故凡大量用者取久煎法。
2桂枝：是此方之臣药。其相佐于麻黄，可使其辛温散表，通透胸中郁滞的作用加强，故对寒饮、风湿症者最为对症，可用足量10g；对内有郁热，但外感风寒时日不长者，短期少量应用，也可起到速效的作用。
但桂枝与麻、细相”伍，的确过燥，会使患者出现头痛、失眠、口舌生疮等不良反映，故内热久郁者均不宜用。
3细辛：古人有“辛不过钱”之说，故我在临床应用时，一般比较小心，只用3g。个别病人用量稍大，确实有心慌、头晕、口面发麻等不良反映。但对个别重症患者，短时重用，确可取神效。名医王文鼎云：“举凡姜(干姜或生姜),辛(细辛)、味(五味子)配伍并用者，三药一定要等量，倘耽心细辛量大，小量投服之，其效立减。……复方汤剂内酌用细辛3-6克，煎取日2-3次分服，多无大碍，反具顿挫病势之殊功。”《古今名医临症秘诀》，本人在临床对此点甚有体会。
四、案例
赵某，25岁。新产满月，夜间吹空调时感受风寒，致娇脏失却清肃之令、肺气壅遏而咳嗽不休。虽经多方医治，均未中病，迁延已逾月余。倦怠神疲，日渐消瘦，自疑肺结核而来就诊。经胸透，心、膈、肺未见异常，求服中药。望其面色萎黄，略显浮肿，形态畏冷，时已至夏，头仍双巾。舌质淡红，苔白滑。询知恶寒，无汗，夜间鼻塞，咽痒即咳，痰涎清稀，且泛白沫。胃纳不佳，时呕吐清水，二便正常。诊得脉象沉细。观其脉症，知为风寒束肺，支饮停结。治宜辛温发散，宣肺化饮。拟小青龙汤加味：
麻黄5g 桂枝5g 白芍5g 甘草5g 半夏10g 茯苓10g 细辛3g 五味子5g 干姜10g二剂
药后汗出津津，当晚咳嗽大减，二剂后咳逆全止。
思考：小青龙汤证病机，系外有表寒，内有水饮，致肺失宣降，通调失职。临床以冬春较多见，然炎夏之际恣意饮冷，贪恋空调，或泳池久浴，雨淋露袭，及久服、过服清凉药、消炎药，皆可形成小青龙汤证。临床有久咳不愈者，虽无恶寒发热之表证，但喉痒即咳，咳痰不爽，日轻夜重，口渴不思饮，或喜热饮，舌苔白滑，脉弦紧者，亦小青龙汤之适应证也，切不可早用寒凉，冰伏其邪。
干姜用量勿过10g，细辛、五昧子用量以3～5g 为宜。三者不可或缺。
签名：
2020年3月22日 | 
广东哮喘联盟