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浅谈“聚于胃，关于肺”
《素问•咳论》：“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”指出咳嗽原因虽多，五脏六腑皆令人咳，但与肺胃关系最为密切。“聚于胃，关于肺”是对咳嗽病理机制的总概括，说明胃为咳嗽之源，肺为咳嗽的病位成在。
1、“聚于胃，关于肺”的含义
《素问•咳论》首先论述了寒邪从皮毛、胃两条途径侵肺而致内外合邪，导致咳嗽，总结咳嗽病机时又强调曰“此皆聚于胃，而关于肺”。历代注家对此注解有异，如王冰从中上焦关系进行解释，认为两焦受病，邪气熏肺而肺气满逆，故而咳嗽涕唾；《太平圣惠方》根据前后文义把所属之邪定为寒气；《医学三字经》则认为是不能输布之水谷之气，随热化痰，随寒化饮，痰饮为患，致肺喘咳；《内经讲义》则直接认为水饮聚于胃而关于肺，并认为本句经文含义可相当于“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”；吴崑云:“胃土既虚，则三焦虚邪皆聚于胃，所谓万物归乎土也，肺为脏腑之华盖，诸脏腑有病无不熏蒸之，所谓肺朝百脉也。”故曰关于肺，言关系于肺也。认为聚乃归聚之义，关，作关系理解，由于胃土虚，三焦虚邪归聚于胃上熏于肺而为咳。马云台云:“夫五脏六腑之咳如此，然皆聚之于胃，以胃为五脏六腑之主也，关之于肺者，以肺以受邪，而后传之于别脏别腑也。”；张介宾云:“此下总结诸咳之症，而并其治也。诸咳皆聚于胃，关于肺者，以胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之合。如上文所云，皮毛先受邪气，及寒饮食入胃者，皆肺胃之候也。”此言胃为脏腑之本，肺为皮毛之合，胃虚寒饮食停聚，复感外邪，以致肺气上逆，而致咳嗽。此外，亦有认为，是脾胃相表里，同为后天之本，脾胃一伤，水湿不行，影响气机升降而致咳者。
“聚”当壅遏讲，“关”当是闭阻之意。正如姚正庵所云:“聚者，壅也，关者闭也，言壅闭于肺胃也。”从上下文关系来看，吴崑、王冰等都认为，是承上文“三焦咳状，咳而腹满不欲食饮”而言。张介宾却说是此下总结诸咳之证而并其治也。笔者认为，“聚于胃，关于肺”道出咳嗽病变的关键所在。综上所述，笔者认为，“聚于胃，关于肺”之含义有五:①病变在肺胃；②聚为壅遏之义，关乃闭阻也，聚于胃，关于肺言邪气壅闭于肺胃也；③五脏六腑之邪，归于胃影响于肺而为咳为嗽；④在咳证病变中“聚于胃，关于肺”当合看，而不能单纯地理解为与肺胃有关；⑤咳皆“聚于胃，关于肺”。病变机理关键在气机失用，津液失调。因咳为肺气上逆冲激气道所致，而引起肺气上逆的外邪来自胃腑，导致气机失畅，津液失调而为嗽。
2、“聚于胃，关于肺”的依据
①从生理病理方面
肺主气司呼吸，朝百脉，合皮毛，通毛窍，为水之上源，以津为养，以气为用，喜清恶浊，喜润恶燥，既畏寒，亦畏热，六淫入侵，首当其冲，四脏有病多受其累。故云:“肺为娇脏”。因而有形寒饮冷则伤肺之说。肺为清虚之本，清虚则宜开，开则若雾露之溉。由此可知，肺脏之生理特点，肺气宜升不宜闭。胃者水谷之海，乃五脏六腑之源，主腐熟和受纳水谷，“纳则贵下行，譬如水之性，莫不就下，是胃之宜降也又明矣。”《内经》云:“清气在下则生飨泄，浊气在上则生（月真）胀。”此处清气当指脾气，浊气当指胃气，亦说明胃腑宜通降。脾为胃行气津液，二者同为后天之本，“脾宜升则健，胃宜降则和”((叶桂》)，一旦邪塑胃腑，和降失职，津液为之停聚，上关于肺，致肺气亦随之上逆而致咳嗽，由此可见，胃的生理特点是胃气宜通降。《伤寒论》云:“阳明居中主土，万物所归，无所复传。”因而邪气袭人，每易聚于胃腑，以致和降失职，胃气不降，每致肺气上逆，而致咳嗽发作。
②从经络走行而论
《素问•咳论》:“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”手太阴肺经起于中焦，下络大肠，环循胃口，上隔属肺，“中焦亦并于胃中”(《灵枢•营卫生会》)。足阳明胃经起于鼻，交额中，……循喉咙，……入缺盆，下膈属胃，“喉咙者，气之所以上下者”(《灵枢•忧患无言》)，又“肺气通于鼻”(《灵枢•脉度》)。由此可见，通过经络肺胃相互关联。不但如此，肺与胃中一膜相隔，且与胃相连之食道也居胸中与肺系相邻；另外，咽通于地气，而“咽与喉，会厌与舌，此四者同在一门”，所以肺胃在解剖位置上密切相关，这成为肺胃生理病理相互影响之物质基础。
③从五行关系而论
胃为五脏六腑之海，与脾同居中焦，为气血生化之源。《素问•五藏别论》:“胃者，水谷之海，六府之大源也。五味入口，藏于胃，以养五藏气⋯⋯”说明五脏六腑靠胃气来充养，若脾胃运化失司，气血生化乏源，可导致土不生金，使肺之气阴不足，宣降失常而病咳。
④从痰饮生成而论
在水液代谢方面，肺胃居中上二焦，起着重要作用。张景岳曾说:“上焦不治，则水泛高原，中焦不治，则水停中脘。”若脾胃受伤，水津失运，停聚而生痰成饮，痰饮上犯于肺，亦可生为咳嗽。故后世医家有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。又小儿脾常不足，脾失健运，水湿不化，酿为痰饮，肺脏娇嫩，不能敷布津液，痰阻气道，肺失宣降而咳嗽痰多。
3、“聚于胃，关于肺”的临床意义
聚于胃，关于肺” 是咳嗽与肺胃相关病机的高度概括，为咳嗽的防治提供了理论依据，具有重要的临床意义。咳病由外内合邪所致，故治疗上应肺胃同治，或培土生金，或固表护卫，或化痰蠲饮，或和降胃气，预防上应外避虚邪贼风，内调饮食、强健脾胃，从而减少咳病的发生。
①温胃散寒以温肺止咳
《素问•咳论》曰:“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。”指出了咳为肺胃之寒与外邪相合而致。因肺脉起于中焦，寒饮入胃，胃寒遏阳，循肺脉上至于肺，内外之寒合并伤肺，致使肺气失调，宣降失职，上逆而为咳，故张介宾云“诸咳聚于胃，关于肺者，以胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之和，皮毛先受邪，及寒饮入胃，皆肺胃之候也”及“肺脉起于中焦，循胃，上膈属肺；故胃中饮食之寒，从肺脉上于肺也。所谓形寒寒饮则伤肺，正此节之谓”，此言胃为脏腑之本，肺为皮毛之合，胃虚寒，饮食停聚，复感外邪，以致肺气上逆，而致咳嗽。此时温胃通阳，散寒化饮，宣通肺气，使寒祛饮化，气机调畅，咳嗽自止。如桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤等不离桂麻细辛干姜等辛散之品，临床治咳常用杏仁、桔梗、苏叶、陈皮、桂枝等，亦不离辛散之味。
②清胃泄热以清肺止咳
阳明胃经为多气多血之经，又为气机升降之枢纽，阳明之热可影响他脏，他脏之热终归阳明，故肺热之证往往由胃热传变而来。胃热壅盛，胃失和降，郁热上干于肺，证见咳喘气急，身热汗出，口渴喜冷，烦躁，脉数等。柳宝诒《温热逢源》云:“盖肺中之热，悉由胃腑上熏。清肺而不先清胃，则热之来路不清，非釜底抽薪之道也。古方如麻杏石甘汤、越婢汤、青龙汤、清燥救肺汤等方，均用石膏，诚见于此也。”如临床上较为常见的寒包火咳，证见咳嗽声重音哑，痰浓不易咯出，咳则胸痛，恶寒鼻塞，或有身热，口渴咽痛，甚则气逆而喘，舌苔白腻而黄，舌质红，脉滑数等，治疗常用散寒清热之麻杏石甘汤。此方《伤寒论》谓治疗“汗出而喘，无大热者”，方中麻黄、杏仁、甘草三味，宣肺散寒解表；石膏归经肺胃，重用之清泻肺胃之热，合用乃肺胃同治之法。
③和胃降逆以理气止咳
肺为脏，主宣发肃降；胃为腑，主受纳与腐熟水谷，主通降。肺胃同主降气，以和降为顺。肺胃之间在生理、病理上互为关联，相助为用，不得相失。肺主气，其肃降为胃之通降之基础，而胃之通降也是肺之肃降的必要条件。若脾胃升降失常，气机失调，郁伏之邪不得通降外泄，上越犯肺，而出现肺气郁滞、肺失宣降之咳嗽诸症。此时基本治则是治胃为主，兼以理肺。治胃以和胃降气，使逆气下移，不上干犯肺；理肺以清宣肺气，使肺气宣发正常，助郁邪宣泄，肺胃各自气机畅和而咳止。治疗常用降胃气以止咳的方法，如方中加陈皮、半夏、苏子等药。
④运脾(胃)化痰以理气止咳
脾胃咳的主要病因病机是饮食不当，脾失健运，胃失和降，痰浊内生，上干于肺，导致肺失肃降，气机上逆而咳。故沈金鳌指出，脾失运化，则“内酿成痰，上袭于肺，遂为咳嗽”，林佩琴在《类证治裁》中云“盖肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，《医碥•杂症•咳嗽》谓“脾胃先虚，不能制水，水泛为痰，乘肺而嗽”，此即为运脾化痰法治疗慢性咳嗽的理论依据。运脾(胃)化痰，既可祛已聚之痰，又可杜生痰之源，痰化肺宣咳止。临床上常用的治咳方有二陈汤、苓桂术甘汤、小青龙汤等。
⑤健脾益胃以补肺止咳
内伤咳嗽多由肺、脾、肾脏腑功能失调引起。胃为五脏六腑之海，与脾同居中焦，脾胃互为表里，为气血化生之源，与肺为母子之脏。若咳嗽日久，脾胃气虚，运化失司，气血化生乏源，水谷精微不能转输到五脏六腑，脏腑滋养乏源，土虚则不能生金，母病及子导致肺气不足，功能失调，肺失宣降而病咳嗽；或肺病久咳不愈耗伤气津，累及脾胃，谓之“子耗母气”。二者病因不同，但均可按虚则补其母的原则，以培土生金即健脾益胃、补肺止咳法治之。培土生金可调补脾胃，使脾气健旺，气血生化有源，肺气虚损得补，卫外之力渐增，达到标本兼顾，故有“脾有生肺之能，土旺而金生”之说。叶天士在《临证指南医案》中也认为“土虚不能生金，或金虚及土，皆以建立中宫”为法，不必汲汲治肺，待“胃口日旺，柔金自宁”，正如《证治准绳》所云:“痰之生，由于脾气不足，不能致精于肺，而瘀以成者也。治痰宜先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣。”临床上常用六君子汤和沙参麦冬汤。
⑥益胃生津以养肺止咳
五脏之咳，日久不愈则传于六腑，而五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，胃为五脏六腑之海，胃阴亏虚，肺体失养，肺阴亦亏；肺阴亏虚，失于宣发肃降，胃阴更虚，肺胃相互影响，燥咳不止。临床上，温热燥邪，最易损伤肺胃之阴；嗜食辛辣，或气郁化火，或久病耗气伤阴，均可形成肺胃阴虚，肃降无权，肺气上逆而发为咳嗽。故叶天士云“脾胃一虚，肺气先绝”及“肺无所资，至咳不已”，故对阴虚久咳，不汲汲于治肺，而益胃生津以养肺止咳。只有胃中津液充足，才能上供肺津，正如《医学心悟》所言:“久咳不已，必须补脾胃以生肺金。”化源不竭，气阴化生，气机畅，治节行，肺之肃降功能正常，咳嗽自平。
签名：
2019年3月21日 | 
广东哮喘联盟