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经方治疗咳嗽浅谈
经方治病，历久不衰，虽有现代医学的手段，但中医治疗咳嗽，仍有其优越性，笔者每运用经方治疗咳嗽，多有疗效，深感经方的魅力，而临床运用，最重紧抓病机。现试谈经方治疗咳嗽的一点体会。
1、大青龙汤案
王某某，男，42岁，因“发热伴咳嗽3天”于2018年4月1日初诊。患者2012年发现恶性淋巴瘤，经放化疗后缓解。今年初复发，在广州中山医科大学附属肿瘤医院化疗2次。现化疗后10天。3天前始出现发热（最高达39.5℃），恶寒，头痛，项背酸痛，无汗，咳嗽胸痛，咯痰不爽，流涕，咽痛。化验血常规白细胞3．9×10e9／L，胸部X线摄片除外肺部实质病变。病初时静点青霉素，疗效不佳。就诊时：高热，头痛，周身骨痛，项痛，咳嗽胸痛，咯痰不爽，无汗，流涕，咽痛，纳少，二便调。舌红、苔白腻，脉浮滑数。此太阳伤寒，内有郁热。予大青龙汤加味。处方：麻黄15克，桂枝10克，北杏15克，甘草10克，石膏50克（先煎），大枣20克，生姜20克，板蓝根20克，生苡仁30克，黄芩15克。2剂。嘱患者药后温覆取微汗。4月3日第二诊，患者诉药后汗出热退，头痛、项痛、周身骨痛、咽痛悉除，咳嗽减，咯黄痰，舌红、苔黄，脉数。上方去桂枝、板蓝根、生苡仁，加法半夏15、地龙20，3剂而愈。
按：《伤寒论》云：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。此案头项强痛而恶寒、脉浮、无汗、体痛，太阳伤寒无疑，咳嗽胸痛、咯痰不爽，脉滑数，为邪气郁而化热，肺气不宣。故予大青龙汤发汗解表，兼清里热，加板蓝根清热解毒利咽，黄芩清上焦热。患者舌苔白腻，且岭南卑湿之地，每多夹湿，故加生苡仁利湿，效麻杏苡甘汤之意。药证相符，故药用病除。笔者体会到，岭南地处亚热带，腠理疏松，即使外感风寒，每多随即入里化热，形成客寒包火之势。若患者体质壮实，每运用此法而取效。笔者曾见一患者服此方，温覆取微汗，全身惟双肘关节无汗，翌日除双肘关节外，全身疼痛皆失，乃知仲景温覆取汗法之奇妙，服大青龙汤、麻黄汤之温覆不取微汗不可废也。
2、小青龙汤案
张某某，女，29岁，因“咳嗽3周”于2018年5月6日初诊。患者3周前着凉后始出现夜间咳嗽，阵发性，可持续十数秒，甚则有窒息感，恶心欲呕，咯出白粘痰方止，背部发凉，整夜几不能平卧。经中西医治疗（具体不详）未效。就诊时见舌淡、苔水滑，脉弦。予小青龙汤加味。处方：干姜10克， 五味子10克，细辛3克，炙麻黄15，桂枝10 克，炙甘草10克，白芍15克，法半夏15克。3剂而愈。
按：《伤寒论》云：“心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤之。”小青龙汤本是治疗外寒内饮之证，临床见症多有咳嗽咯白色稀痰，量多。此例虽无咯大量白色清稀痰，但患者夜间咳嗽、背部发凉，知其寒气盛；咳嗽不能平卧，恶心欲呕，咯出白粘痰方止，苔水滑，脉弦均是饮邪内伏之象，用小青龙汤亦是切中病机。笔者临床多以咳嗽阵发性，持续十数秒，恶心欲呕，咯出白粘痰方止为辨证要点。小青龙汤用于治疗寒哮亦效若桴鼓。
3、麻黄杏仁甘草石膏汤案
徐某某，女，5岁，因“咳嗽2周”于2018年6月2日初诊。患儿2周前感冒发热后咳嗽，不分昼夜，伴痰声不爽，气喘，经中西医治疗后未效，患儿有重症肌无力（眼型）病史，每天服新斯的明7.5mg。就诊时见：咳嗽，伴痰声不爽，口干多饮，纳可，二便调。舌红、苔黄腻，脉滑数。此患者痰热郁肺，肺气失宣。投麻黄杏仁甘草石膏汤加味。处方：麻黄5克，杏仁5克，石膏15克（先煎），甘草5克，法半夏10克，地龙10克。3剂。3天后复诊，诉药后咳嗽减少，痰声重浊，容易咯出，守上方，加莱菔子10克，天竺黄10克。再服3剂而愈。
按：《伤寒论》云：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。” “下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。此例患儿虽表邪已解，外邪入里化热，痰热郁肺，肺失宣肃，故咳嗽不爽，与麻黄杏仁甘草石膏汤病机相符。无论是风寒化热，或是过食燥热之品，只要是符合邪热蕴肺的病机，临床均有良效。
4、苓桂术甘汤案
邓某某，女，40岁，因“反复咳嗽9月”于2018年4月21日初诊。患者自去年6月始感冒后咳嗽，咯黄痰，到当地医院就治，确诊为“左下肺炎”，经抗炎治疗一月后炎症吸收（已复查胸片），惟咳嗽反复不愈，并于外院行肺通气功能+支气管激发试验均正常，排除过敏性支气管肺疾患，一直行中西医治疗效欠佳。就诊时：咳嗽夜甚，阵发性咳嗽为主，咯痰白胶夹泡沫，量多，口淡，脘腹痞满，二便调。舌淡胖、边齿痕，苔白滑，脉滑。此痰湿阻肺。予苓桂术甘汤加味。处方：茯苓30克，桂枝10克，白术15克，炙甘草10克，法半夏15克，橘红10克，白芥子15克，紫苏子15。3剂。服药后咳嗽少，续以成药陈夏六君丸善后。
按：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”此例起病为痰热之证，经治疗后虽热证已除，惟大量的抗生素及寒凉药物致脾阳已虚，脾运失司，痰饮内生，致痰饮内伏于肺，缠绵不愈。虽病位在肺，但责之于脾。“病痰饮者，当以温药和之。”应以温阳化饮为务，故投以苓桂术甘汤霍然而起。患者病程长，非一时能愈，故以陈夏六君丸善后，以图缓治，以杜生痰之源。
5、射干麻黄汤案
付某某，女，46岁，因“咳嗽1年”于2018年6月9日初诊。患者1年前感冒后始咳嗽，夜甚，阵发性，每次连续咳嗽十数声，咯白粘痰或爽或不爽，量少。曾服反复抗生素等西药治疗未见显效，经外院胸片检查正常，肺通气功能正常，支气管激发试验阳性，考虑过敏性支气管肺疾患，予布地奈德福莫特罗粉吸入剂、解痉平喘及抗过敏等口服药治疗未见显效。就诊时：咳嗽夜甚，阵发性，背部冷，每遇刺激气味及天气变化加重，咯白粘痰不爽，自觉咳嗽时可闻喉中痰音，喉痒，气逆上冲。纳可，二便调。舌暗、苔白，脉细。先后予杏苏散、桑杏汤、九仙散等治疗效欠佳。后改投射干麻黄汤而效。处方：射干15克，麻黄15克，生姜15克，细辛5克，紫菀15克，款冬花15克，五味子10克，大枣20克，法半夏15克。
按：患者咯痰白粘或爽或不爽，咳嗽以夜间为甚，错辨为风寒束肺、燥热伤肺及肺气阴不足，药不对证，故屡投不效。后思患者气逆上冲，可自闻喉中痰声，与《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”相符，遂改弦换辙而效。此例患者感觉外邪，屡用抗生素及寒热之品，邪为寒遏，郁结于肺，肺气不得宣降，痰气交阻而成。正如清·喻昌所云“上气而作水鸡声乃是痰碍其气，气触其痰，风寒入肺之一验耳。”笔者认为，临床上许多伴气道高敏的咳嗽均可以射干麻黄汤化裁取效，以“咳嗽少痰，气逆上冲”为辨证要点。
6、小陷胸汤合瓜蒌薤白半夏汤案
黄某某，女，25岁，因“咳嗽1月”于2018年5月12日初诊。患者1月前始咳嗽，咯黄痰，经外院治疗（具体不详）后转咯白粘痰，惟咳嗽不减，气逆上冲，胸闷。就诊时见：咳嗽昼甚，咯白粘痰不爽，气逆上冲，胸闷不舒，甚则疼痛不适，咯痰后舒，纳可，二便调。舌淡红、苔白，脉滑。先后以清热宣肺化痰等治疗未效，亦曾用宣肺化痰合升降散未效，后观其咳嗽用力，咯痰不爽，考虑气机不畅，改瓜蒌薤白半夏汤合小陷胸汤、升降散而效。处方：薤白15克，法半夏15克，瓜蒌皮20克，黄连10克，枳壳15克，大黄10克，蝉蜕10克，僵蚕15克，姜黄10克，柴胡15克，黄芩15克，旋覆花15（布包煎）。3剂。
按：《伤寒论》云：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。” 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”本例咳嗽不爽，胸闷不舒，以咯痰为快，脉滑，实为痰热互结于肺，气机郁滞。痰饮之为物，随气升降，无处不到，故治痰先治气，气顺痰自利。故当宽胸理气，清热化痰散结降浊为法。小陷胸汤本为结胸轻证而设，其病机是痰热互结。笔者认为不必拘泥于“正在心下或邪结在胸”，可在胸上，可在膈下，也不必拘泥“按之则痛”，只要切中病机便可。仲景以瓜蒌薤白半夏汤主治胸阳不振、痰浊阻滞之胸痹，笔者是取其能宽胸理气，化痰通降之意，配合升降散宣通上下，使气机得畅，郁结得散，痰热得清，故而有效。
我们临床上治疗咳嗽，往往不分外感、内伤，不分寒热，都使用抗生素、苦寒药，殊不知，肺为娇脏，不耐寒热，尤不耐寒，且肺以宣降为顺，患者多素饮凉喜冷，过用抗生素、苦寒药更是易致阳气受损，气机受遏，多造成寒热错杂，虚实兼杂，故往往治疗无所适从。笔者觉得治疗咳嗽必须分清寒热、虚实，避免使用过于寒凉之品，应注意勿使气机被遏，以保持肺气机调畅为务。
签名：
2018年12月21日 | 
广东哮喘联盟