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试谈“火郁发之”在临床的运用体会
“火郁发之” 出自《素问•六元政纪大论》：“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。
1、“火郁发之”的本义及发展
《内经》原文所言五郁为五行之郁，是因五运之气有太过不及，胜复之变而致天地之郁，入与天地相应，五脏化生于五行之气，故五郁即指五脏郁发的疾病。火郁即为心郁，心为火脏，因运气的太过、不及而外感风寒，心气不舒，邪热怫郁于内而形成。其治“发之”多以汗解，如王冰日：“发谓汗之，令其疏散也。”
后世医家对火郁理论有了进一步的阐发，《丹溪心法》云：“郁者，结聚而不得发越，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传代失常”。《证治汇补》亦云：“有平素有热，外感风寒，腠理闭塞而为郁热；有愤怒不发，谋虑不遂，肝风屈曲而为郁火者；有胃虚食冷，抑遏阳气于脾土之中，四肢发热扪之烙手为火郁症者。” 即《内经》所指的火郁之证不仅是因五运六郁即外感所致，内伤因素如情志、饮食、瘀血、痰饮、宿食等因素引起的气机闭塞受阻，或气血运行郁滞，郁而化火之内伤之证，皆称为郁证。
“火郁发之”是火郁证的治疗原则。关于火郁证的治疗，历代医家在临床实践中的不断总结和发挥，如明代张景岳《类经》云：“发，发越也。凡火郁之病，为阳为热之属也。其藏应心主、小肠、三焦，其主在脉络，其伤在阴分。凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。” 即以升散、透达、疏导、宣通等法治疗，使郁开气达，则火热多可自散。可见，凡五脏之火郁，以升散透达之法治之者，均属“火郁发之”理论范畴。
2、“火郁发之”的临床运用
火郁证是火热之邪郁而内伏，气机升降出入受阻而致，“郁”是其病理变化。火性炎上喜升发，郁甚则不得升发而为火盛之病，故宜发之。发，发越、升散、开郁通闭之意。只有发越、升散等方法使郁开气达，则火热才能顺其性，发越外出。外感之邪，或气滞、血瘀、痰饮、食积、痈疡、七情内郁等内伤因素，致郁而化火之证，均可用“火郁发之” 来指导治疗。“火郁发之”是对火郁病证采取因势利导的治疗原则，对临床治法治则的制定和遣方用药等有重要的指导意义。
历代许多方剂，都体现了“火郁发之”的治则。如：麻杏石甘汤以麻黄发散肺热，石膏清泄肺火；普济消毒饮以升麻、柴胡疏散上焦风热，黄芩、黄连清热解毒；泻黄散以防风发散郁伏之火，栀子清降胃火；清胃散升麻宣达郁遏火邪，黄连清胃火；银翘散以荆芥穗、淡豆豉辛散升发皮毛以逐邪，银花、连翘清热解毒；防风通圣散以麻黄、荆芥、防风发散郁伏之火，滑石、栀子清里热；栀子豉汤以淡豆豉宣透郁伏之火，栀子清里热。还有治疗热郁低烧的升阳散火汤，治疗五心烦热的火郁汤，治疗肝火目疾的泻青丸，治疗痈疖肿痛的仙方活命饮等等。这些方剂，都不离辛散、寒凉，辛味可透，寒凉可清，清中有散，清里透外，使气机通畅，郁火得清，郁开热散，邪有出路。
病案举例
案1：谭某，男，39岁，因“口腔溃疡半月”于2018年2月11日来诊。现症见：口腔粘膜溃疡，疼痛，影响进食，口苦，口臭，失眠，纳可，大便干结，小便短赤。舌红、苔腻，脉滑数。诊断：口疮，证属心脾积热。治宜泻脾胃伏火，方用泻黄散加味：防风15克、藿香15克、石膏40克（先煎）、山栀子15克、白芍20克、甘草10克、金牛根15克，3剂，水煎服，日1剂。服药3剂后疼痛大减，守方三剂而愈。
按：《类经•五郁之发之治》说：“发，发越也。凡火郁之病，为阳为热之属也”，“凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，揭其被，皆谓之发”。脾属中土，开窍于口，本例口疮为脾胃伏火，热循足阳明经脉上攻所致。方中石膏、山栀泻脾胃积热为君；防风疏散脾胃郁遏之伏火为臣，是“火郁发之”之意，与石膏、山栀子配伍，则泻火而无凉遏之弊，散火而无升焰之虞；藿香芳香醒脾，白芍、甘草效《伤寒论》芍药甘草汤之意缓急止痛，金牛根清热解毒止痛，共为佐；甘草泻火和中为使。药证合拍，故霍然而愈。
案2：谭某某，女，6岁，因“全身散在皮疹伴瘙痒10余天”于2013年6月26日来诊。患者10余天前始发热，伴鼻塞，2天后出现全身散皮疹，先后至广州妇幼保健院及佛山市一医院就诊，经抗感染治疗后热退，虽经抗过敏治疗皮疹仍反复不愈。现症见：上身散在斑丘疹，大腿散在风团，瘙痒，鼻塞，无汗出，口臭，烦躁，纳可，二便调。舌红、苔白厚腻，脉滑数。诊断：瘾疹，证属阳气拂郁，营卫不和，里有积热夹滞`。治宜宣发阳气，兼清里热，消积化滞。方用桂枝麻黄各半汤加味：麻黄5克、甘草5克、桂枝6克、石膏20克（先煎）、土茯苓15克、神曲10克、钩藤10克（后下）、淡竹叶5克、鸡内金10克 、北杏5克、 白芍10克。3剂，水煎服，日1剂，嘱药后温覆取微汗。6月29日二诊，家长代诉服上药后皮疹减少，患儿因不配合，未能发汗，现仍无汗出，鼻塞流黄涕，今早咯黄痰。舌脉同前。考虑皮疹虽减，惟无汗，足见其阳气未能宣发，营卫未和，上方去土茯苓，加苍耳子5克、生苡仁15克、黄芩10克。4剂，水煎服，日1剂。仍嘱药后取微汗。7月3日三诊，诉服上药后温覆微汗出，皮疹消退，现汗出如常，惟仍鼻塞流黄涕，改用藿胆丸加味而收功。
按：祖国医学认为瘾疹由机体禀赋不耐引起，与人体对脏腑气血功能活动有着密切关系。由于禀赋不耐的存在，每因饮食失节，外界刺激，感受风、寒、湿、热之邪，影响脏腑气血功能，导致营卫失和而发。本例发热无汗伴皮疹，虽经抗生素治疗后热退，惟皮疹不消、无汗，乃邪热被遏冰伏不出，营卫不和也。根据“郁者发之”的理论，予桂枝麻黄各半汤加味。桂枝麻黄各半汤载于《伤寒论》太阳病篇：“以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”以麻黄发散内郁之热，石膏、黄芩清里之热。小发其汗，阳气得宣，里热得清，营卫自和，皮疹得愈。后思之，组方贵药专力方宏，土茯苓与生苡仁之用是否累赘？
案3：陈某某，男，18岁，因“颜面部粉刺半年”于2018年3月1日来诊。现症见：颜面散在白头粉刺，散在出现暗红色结节及囊肿，以颊部及额部为多，色暗红，疼痛，纳可，二便调。舌淡红、苔白腻，脉滑数。诊断：痤疮，证属湿热郁滞。治宜清热祛湿，活血解毒。处方：甘草10克、赤芍15克、白芷10克、天花粉20克、防风5克、陈皮10克、蒲公英30克、当归尾5克、浙贝母15克、紫草15克、生苡仁30克、土茯苓30克、皂角刺15克。7剂，水煎服，日1剂。3月8日二诊,诉服上药后粉刺减少，部分消散，结节、囊肿变小，守上方7剂。另予芒硝50克外用。3月25日三诊，继续好转，守上法，7剂。
按：《素问•生气通天论》云：“汗出见湿，乃生痤痱”，“劳汗当风，寒迫为渣，郁乃痤”。说明痤疮的发生，与寒湿外侵、内热郁闭有关。本例痤疮，中医属湿热郁滞，波及血分。火郁之证，自然当发之。方中蒲公英、土茯苓清热解毒利湿为君；当归尾、陈皮行血活血，赤芍、紫草清热凉血，共为臣药；浙贝、天花粉清热化痰散结，皂角刺透脓溃坚，生苡仁祛湿排脓，白芷、防风均为风药，有升散之性，可发散火邪，通滞散结，使热毒从外透解，乃“火郁发之”之意，六者共为佐药；甘草清热解毒、调和诸药，为使药。诸药配伍，使火热之邪得散，湿邪易解，痤疮自除。
总之，火郁之证乃火热内郁，气机闭塞，火与郁互为因果。正如何梦瑶所言：“盖邪未有不为火者也，火未有不同郁者也”。凡火郁证之治，非单纯清热所能愈，应顺“火性炎上”之性以“发之”，因势利导，使升之散之而不过于凉遏，邪有出路，否则冰伏其邪，热反不得外越。一、二味升散之品配伍大剂量清解药，旨在发挥其发散郁火之功，使邪有出路，且不改变方剂的药性，即所谓“如开其窗，如揭其被”也。升散药物多用羌活、防风、柴胡、升麻、淡豆豉、白芷等温性风药。正如朱丹溪所言：“凡火盛者，不可骤用寒凉，必兼温散”，可谓火郁证治疗之真谛，阐明了“火郁发之”不至于用寒凉而冻结气机之弊。
签名：
2018年9月21日 | 
广东哮喘联盟