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“五脏六腑皆令人咳”的临床体会
《素问•咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”它揭示了肺脏受邪或脏腑功能失调均可导致咳嗽的发生，对后世医家咳嗽的认识和诊断治疗有着重要的意义。
1、内涵浅析
“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”是指五脏六腑的病变均可引起咳嗽，不仅仅是肺脏。咳嗽虽为肺病，但五脏六腑的病变影响到肺脏时，会导致肺气上逆而咳。咳嗽分内伤、外感两端，外感咳嗽先病肺，肺为本；内伤咳嗽先病他脏后传于肺，肺为标。五脏六腑皆可致咳，而咳嗽主要还是责之于肺，所谓“咳不离乎肺，亦不止于肺。”
①咳不离乎肺
咳嗽是肺脏疾病的主要见症。肺在五脏六腑中居位最高，为华盖之脏，为脏腑之外卫；肺主一身之表，外合皮毛，宣发卫气，抵御外邪，护卫肌表；肺开窍于鼻，主气司呼吸，主宣发肃降，通过气管、喉、口、鼻直接与外界相通，易受外界自然环境因素的影响。肺为娇脏，不耐寒热，易受邪侵。无论外感，还是内伤或是他脏病变，多易侵袭或累及于肺，肺失宣降而为咳嗽。正如张介宾所言“咳嗽虽多，无非肺病。”
②咳不止于肺
人是一个有机的整体，五脏六腑是相互关联，相互影响。肺主一身之气，调节气机。肺气顺则五脏六腑之气亦顺，故有“肺为脏之长”之说。肺朝百脉，凡其他脏腑之寒热病变，常易上及于肺。咳嗽虽是肺的病变，但在病变情况下，若其他脏腑功能失调，影响肺的宣发肃降功能，均可导致咳嗽的发生，这是因为肺与其他脏腑生理相关，病理相系。临床上常见的肝火犯肺、脾虚痰湿阻肺、肾不纳气、水寒射肺之咳嗽便是例子。
2、肺与五脏六腑的关系
①生理相关
肝属木，心属火，脾属土，肺属金，肾属水。生金者脾土，克肺者心火，被克者肝木，肺生者肾水，五行之间相互滋生相互制约，保持脏腑之间的动态平衡。
肺与肝，肺居膈上，主肃降，其气以降为顺，肝居膈下，主疏泄，主升发，其气以上升为顺，肝升肺降，相反相成，维持人体气机升降的协同调节。肺与心，肺主气而心主血，心主行血而肺主呼吸，两者相互协调，气血调和；肺与脾，肺司呼吸而摄纳清气，脾主运化而化生谷气，肺为主气之枢，脾为气血生化之源，肺的吸入之清气与脾的水谷精微之气生成人体之气，脾化生的水谷精气，有赖肺气宣降敷布全身；肺通调水道，脾为胃行其津液，共同参与水液代谢；肺与肾，肺主气而司呼吸，肾藏精而主纳气，人之呼吸虽由肺所主，亦需赖肾纳气功能而协助，故有“肺为气之主，肾为气之根”之说。肺与大肠，肺与大肠互为表里，肺的下降可以推动大肠传导，大肠传导正常，腑气通畅，有利于肺的肃降。
②病理相系
肝失疏泄，气郁化火，或肝疏泄太过，气火上逆，致木火刑肺金，出现咳嗽，甚则咯血；心火亢盛，克金太过，肺失清肃，出现咳嗽、心烦失眠；心血不足或血行不畅，瘀阻肺脉，影响到肺主气的功能，使呼吸不利，宣降失司，出现胸闷、咳嗽。脾失健运，聚湿生痰上贮于肺，肺气不利，宣降失常，可见咳嗽、气喘、痰多；肾阴亏虚不能滋养肺阴，肺阴亦虚，致干咳少痰或痰中带血；肾气失司，水气内停，寒水射肺，致咳嗽不能平卧；大肠腑气不通，传导不利，肺气壅塞而不能下降，致咳嗽、呼吸困难；胃气不降，浊气上升，肺失清肃，易可致咳嗽。
3、临床运用
“治病必求于本”，临证先辨脏腑，分析是肺咳，或是其他脏腑所致咳嗽。风寒咳嗽宜祛风散寒，宣肺止咳，杏苏散、止嗽散之属；风热咳嗽宜疏风清热，桑菊饮之属；风燥咳嗽宜疏风润燥，化痰止咳，桑杏汤之属；痰热咳嗽宜清热宣肺，化痰止咳，清热化痰丸、泻白散、宣肺化痰方之属。内伤咳嗽，心病及肺，或清心泻火，或活血化瘀，或益气养心血；木火刑金，宜清肝泻肺，黛蛤散合泻白散、四逆散之属；脾虚及肺，宜培土生金，陈夏六君子汤之属；肾亏及肺，宜滋养肺肾，六味地黄丸、左归饮、左归丸之属。
4、病案举例
案1： 张某某，女，51岁，因“咳嗽一年余”于2017年7月11日来诊。现症见：咳嗽不分昼夜，咯白胶痰，量多，夹泡沫，气促，遇刺激气味可加重，纳可，二便调。舌淡暗、苔白腻，脉细。查体：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。中医诊断：咳嗽，证属脾虚不运，痰浊阻肺。治宜健脾益气，燥湿化痰。陈夏六君子汤加味：白术15克、甘草5克、陈皮10克、大枣15克、茯苓15克、党参15克、法半夏15克、干姜10克、细辛3克、五味子10克。2剂，水煎服，日1剂。7月18日二诊，诉服上药后好转，进食寒凉后稍加重，上方加苍术10克，党参加量至30克，2剂。
按：本例脾气本虚，运化失司，聚湿生痰，上贮于肺而为咳嗽。咳虽在肺，本在脾。《石室秘录》：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”以陈夏六君子汤培土生金，咳嗽夜甚，知肺中虚寒，加干姜温肺化饮，温运脾阳以化痰湿，细辛辛温发散，合干姜蠲凝聚之饮。久咳肺气定然耗散，加酸涩收敛之五味子与细辛配伍，一收一散，使收敛而不致留邪，发散而不伤致伤正。脾得健运，气血生化有源，五脏俱荣，正气充足，肺卫固，藩篱密，不易受邪，脾实亦可杜生痰之源，咳嗽自愈。
案2：陈某某，女，35岁，因“反复干咳气促半年”于2017年8月1日来诊。现症见：干咳不甚，气逆上冲，心情不舒、遇刺激气味可诱发或加重，胸闷，纳可，二便调。舌淡尖红、苔薄白，脉弦细。查体：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。胸片：未见异常。中医诊断：咳嗽，乃肝失疏泄，肝气郁结，上犯于肺，肺气上逆而为咳。其咳在肺，本在肝，宜疏肝理气，降逆止咳为治，四逆散加味：白芍15克、甘草5克、柴胡10克、枳壳15克、青皮10克、法半夏15克、北杏10克、前胡15、苏子15克、郁金15克、百部15克、乌梅10克。8月8日二诊，诉服上药后好转，喉痒，加陈皮10克，3剂。8月11日三诊，基本无咳嗽，守上方3剂而愈。
按：肝主疏泄，肺主肃降，肝升肺降，升降协调，则气血调和。本案干咳气促，心情不舒加重，脉弦细，乃情志不舒，肝失条达，气机郁结，上犯于肺，肺气上逆为咳。故宜疏肝理气，降逆止咳。以四逆散化裁治之。方中柴胡归肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，为君药；白芍敛阴养血柔肝，青皮苦泄下行，疏肝破气，郁金行气解郁，共为臣药；以长于行气开胸之枳壳易归脾、胃、大肠经之枳实。《本草经疏》：“枳实形小，其气全，其性烈，故善下达；枳壳形大，其气散，其性缓，故其行稍迟，是以能入胸膈肺胃之分及入大肠也。”《经》曰：“肺苦气上逆，急食苦以泄之，枳壳味苦，能泄至高之气，故主之。”半夏降逆下气，前胡降气化痰，苏子主降肺气，北杏味苦降泄，肃降兼宣发肺气而止咳平喘，乌梅敛肺止咳，百部润肺止咳，共为佐药；甘草调和诸药为使。诸药配伍，肝气得舒，肝升肺降，咳逆自平。
签名：
2018年3月20日 | 
广东哮喘联盟