患者姓名：严

性别：女

出生日期：1960-8-12

就诊日期：2018-12-28

初诊、复诊

发病节气：

主诉：流涕伴咳嗽半月余

现病史：半月前受凉后出现流涕，鼻塞伴咳嗽，无发热，口臭，纳差，大便干结，遂来我门诊就诊。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.6℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：102/72mmHg。

神清，咽红，扁桃体II度肿大，颈软，无三凹征，心率77次/分，律齐，双肺呼吸音粗，未闻干湿性罗音，腹部平软，无压痛反跳痛。肠鸣音正常，四肢无异常。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：咳嗽

证候诊断：风热犯肺

西医诊断：急性上呼吸道感染

治    法：疏散风热，止咳化痰

处    方：自拟方

桑叶10克 化橘红10克 甘草5克 燀苦杏仁10克

蜜枇杷叶10克 龙脷叶10克 乌梅10克 木蝴蝶10克

法半夏10克 蜜款冬花10克 射干10克 前胡10克

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

复诊：

心得体会：

咳声响亮，为实证咳嗽；咳声低怯，为虚证咳嗽；咳声重浊，为风寒或痰浊咳嗽。

咳声嘶哑：病势急而病程短者，为外寒内热即寒包火；病势缓而病程长者，为阴虚或气虚。

干咳少痰，多属燥热或阴虚；咳而痰多，多属痰湿或虚寒。

                                  签 名：

                                 2018年12月28日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2018年12月30日