患者姓名：陈

性别：男

出生日期：1975-7-19

就诊日期：2018-11-30

初诊、复诊

发病节气：

主诉：咳嗽1周

现病史：现咳嗽稍增，痰多色白，咽痒，无恶寒发热，纳差，睡眠一般，二便调。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.5℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：112/76mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：咳嗽

证候诊断：痰浊阻肺

西医诊断：急性气管支气管炎

治    法：健脾化痰，宣肺止咳

处    方：自拟方

桑叶15克 化橘红15克 甘草5克 燀苦杏仁15克

蜜枇杷叶15克 龙脷叶15克 平贝母15克 前胡15克

乌梅10克 木蝴蝶15克 法半夏10克

    每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

复诊：

心得体会：

急性咳嗽，伴寒热症状者，多为外感所致，有风寒、风热、燥邪等病因。

慢性咳嗽，伴喘促、心悸、胁痛等症状者，多为内伤所致，由肺或其他脏腑病变所引起。

昼咳甚：咳嗽白天多于夜间，咳而急剧，多为外感咳嗽。

晨咳甚：早晨咳嗽阵发加剧，咳声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。

夜咳甚：黄昏或夜间咳嗽加剧，单声咳者，多为阴虚咳嗽；若咳嗽伴白色泡沫痰或粉红色痰，心悸气喘者，多为水饮凌心射肺所致。

                                  签 名：

                                 2018年11月30日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2018年11月30日