患者姓名：李

性别：男

出生日期：1952-8-9

就诊日期：2018-11-07

初诊、复诊

发病节气：

主诉：咳嗽5天

现病史：5天前天气变化后出现咳嗽、气喘、痰多，无恶寒发热，下肢I度水肿，胃纳可，二便调。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.5℃，P：77次/分，R：22次/分，BP：126/88mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢I度浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，正常面容，呼吸稍急，舌红，苔黄，脉弦。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：肺络张

证候诊断：痰热壅肺

西医诊断：支气管扩张

治    法：清热化痰，止咳平喘

处    方：自拟方

桑叶15克 化橘红15克 甘草5克 燀苦杏仁15克

枇杷叶15克 龙脷叶15克 法半夏10克 蜜瓜蒌子10克

茯苓30克 薏苡仁30克 浙贝母10克 竹茹10克

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

醋酸泼尼松龙注射液 0.125g 穴位注射 qd 1支

复诊：

心得体会：

中医将支气管扩张称为肺络张，由邪气犯肺，肺气痹阻，痰浊内蕴，肺络扩张所致，以慢性咳嗽、咯吐大量粘痰或脓痰、间断咳血为主要表现的肺系疾病。支气管扩张症常因并发化脓菌感染而引起肺炎、肺脓肿、肺坏疽、脓胸、脓气胸。当肺组织发生广泛性纤维化，肺毛细血管床遭到严重破坏时，可导致肺动脉循环阻力增加，肺动脉高压，引起慢性肺源性心脏病。

                                  签 名：

                                 2018年11月10日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2018年11月30日