患者姓名：杨

性别：男

出生日期：2011-4-13

就诊日期：2018-10-31

初诊、复诊

发病节气：

主诉：反复咳嗽2周

现病史：现咳嗽咯痰，无鼻塞流涕，咽痒无咽痛，无恶寒发热，纳眠可，二便调。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：102/74mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：咳嗽

证候诊断：风寒犯肺

西医诊断：急性气管支气管炎

治    法：疏风散寒止咳

处    方：自拟方

紫苏叶5克 化橘红5克 甘草5克 燀苦杏仁5克

蜜枇杷叶5克 龙脷叶5克 平贝母5克 前胡5克

乌梅5克 木蝴蝶5克 蜜麻黄5克 法半夏5克

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

耳穴压豆 神门、交感、皮质下、大肠、小肠

穴位敷贴神门、皮质下、心、肾、枕

中频脉冲电治疗眼、肝、胃、耳背上、耳背下

复诊：

心得体会：

小儿咳嗽病因虽多，但其发病机理则一，皆为肺脏受累，宣肃失司而成。外感咳嗽病起于肺，内伤咳嗽可因肺病迁延，也可由它脏先病累及于肺所致。其病理因素主要为痰。外感咳嗽为六淫之邪，侵袭肺系，致肺气壅遏不宣；清肃之令失常，痰液滋生。内伤多为脾虚生痰，痰阻气道，影响肺气出入，致气逆作咳。若小儿肺脾两虚，气不化津厂则痰湿更易滋生。若痰湿蕴肺，遇感引触，转从热化，则可出现痰热咳嗽。小儿禀赋不足，素体虚弱，若外感咳嗽日久不愈，可耗伤气阴，发展为肺阴耗伤或肺脾气虚之证。

                                  签 名：

                                 2018年10月31日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2018年10月31日