患者姓名：黄

性别：女

出生日期：2010-8-3

就诊日期：2018-10-14

初诊、复诊

发病节气：

主诉：咳嗽1周

现病史：咳嗽咯痰色白，无发热，纳眠可，二便调。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：100/68 mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：小儿咳嗽

证候诊断：风寒犯肺

西医诊断：急性气管支气管炎

治    法：疏风散寒止咳

处    方：自拟方

桑叶15 橘红5 甘草5 杏仁5

枇杷叶5 龙脷叶5 平贝母5 前胡5

乌梅5 木蝴蝶5 麻黄5 法半夏5

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

复诊：

心得体会：

小儿冷暖不知自调，风邪致病，首犯肺卫。肺主气，司呼吸，肺为邪侵，壅阻肺络，气机不宜，肃降失司，肺气上逆，则为咳嗽。风为百病之长，常夹寒夹热，而致临床有风寒、风热之区别。

                                  签 名：

                                 2018年10月28日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2018年10月30日