患者姓名：张亚娥

性别：女

出生日期：1981-8-6

就诊日期：2018-09-03

初诊、复诊

发病节气：

主诉：头晕2天

现病史：缘患者2天前出现头晕不适，伴耳鸣，间中咳嗽，咽喉不适，无发热恶寒，纳眠尚可，二便调。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.5℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：106/72mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺。舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：眩晕

证候诊断：外感风邪

西医诊断：头晕查因

治    法：疏风祛邪止眩

处    方：自拟方

桑叶15克 化橘红15克 甘草5克 燀苦杏仁15克

蜜枇杷叶15克 龙脷叶15克 前胡15克 乌梅10克

木蝴蝶15克 法半夏10克 茯苓15克

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

穴位敷贴

耳穴

复诊：

心得体会：

预防眩晕之发生，应避免和消除能导致眩晕发生的各种内、外致病因素。要适当锻炼，增强体质；保持情绪稳定，防止七情内伤；注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累；饮食有节，防止暴饮暴食，过食肥甘醇酒及过咸伤肾之品，尽量戒烟戒酒。眩晕发病后要及时治疗，注意休息，严重者当卧床休息；注意饮食清淡，保持情绪稳定，避免突然、剧烈的体位改变和头颈部运动，以防眩晕症状的加重，或发生昏仆。有眩晕史的病人，当避免剧烈体力活动，避免高空作业。

                                  签 名：

                                 2018年9月3日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2018年9月30日