患者姓名：黄

性别：女

出生日期：2013-6-9

就诊日期：2018-08-01

初诊、复诊

发病节气：

主诉：低热、流涕1天。

现病史：（家长代诉）受风后出现流涕喷嚏，偶有咳嗽，精神欠佳，低热咽痛，纳眠欠佳，二便调。

既往史：无特殊。个人史：无特殊。

过敏史：否认食物药物过敏。

体格检查：T：36.5℃，P：94次/分，R：22次/分，BP：100/76 mmHg。

神清，精神一般，面色红润。呼吸平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色红润，正常面容，呼吸平顺，舌淡红，苔薄白，脉细数。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：感冒

证候诊断：风热犯肺

西医诊断：急性上呼吸道感染

治    法：疏风清热

处    方：自拟方

甘草5克   青天葵5克 金银花5克   菊花5克

淡竹叶5克 连翘5克   岗梅根5克   炒牛蒡子5克

辛夷5克   桑叶5克

每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

复诊：

心得体会：

小儿因于外感因素致病者最为多见。外感因素包括风、寒、暑、湿、燥、火六淫和疫疠之气。风性善行数变，小儿肺常不足，最易为风邪所伤，发生肺系疾病。风为百病之长，它邪常与风邪相合为患。风寒、风热犯人，常见外感表证，正气不足则由表人里。暑为阳邪，其性炎热，易伤气阴；暑多夹湿，困遏脾气，缠绵难解。风寒湿或风湿热三气杂至，合为痹证。燥性干涩，化火最速，易伤肺胃阴津。火为热之极，六气皆从火化，小儿又易于感受外邪，故小儿所患之热病最多。

                                  签 名：

                                 2018年8月1日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                      签 名：

                                  2018年8月30日