患者姓名：林宗勇

性别：男

出生日期：1964-2-12

就诊日期：2018-4-23  

初诊、复诊

发病节气：

主诉：反复咳嗽气促20余年。

现病史：患者20余岁时开始反复咳嗽、气促，闻及异味、受凉后咳嗽、气促甚，外感容易迁延难愈，20多年来曾因气喘发作予当地医院住院10余次，诊断“支气管哮喘”，具体诊治经过不详。2014年曾到广州呼吸疾病研究生就诊，诊断“支气管哮喘”，出院后不规律使用吸入ICS+LABA，咳嗽气促仍反复发作。2018年4月9日到我院就诊，予中西药联合自血穴位注射疗法。经治疗，好转，今复诊，继续完善自血穴位注射疗程。现症见：神清，精神可，偶尔咳嗽，无明显咯痰，暂无气促，无发热恶寒，无胸闷胸痛心悸，胃纳欠佳，睡眠一般，二便尚调。

既往史：否认慢性内科疾病史。个人史：无特殊。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：112/72 mmHg。神清，精神一般，面色稍红润。呼吸尚平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，近桶状胸，三凹征（-），呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，偶闻呼气相干啰音，未闻及湿啰音。心界不大，HR：80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色稍红润，正常面容，呼吸尚平顺，舌淡红，苔白腻，脉弦。

辅助检查：2018年外院体检：胸片：慢支肺气肿表现。当地医院血常规：EOS%：20.3%。

2018.4.23血常规：嗜酸性粒细胞计数0.66↑*10^9/L，嗜酸性粒细胞百分比8.2↑%。总IgE测定(电发光法)2232↑IU/ml。

中医诊断：哮病

证候诊断：肺脾气虚

西医诊断：支气管哮喘缓解期

治    法：补益肺脾，化痰平喘

处    方：自拟方

阳合胶囊（蛤蚧、五指毛桃、淫羊藿、山药、墨旱莲等）  

用法：口服，每次2粒，每天2次。

颗粒冲剂：

法半夏9g    橘红6g      麻黄5g    瓜蒌子10g

射干10g     款冬花10g   地龙10g   枇杷叶6g

        用法：备用，气喘、痰粘时用

自血穴位注射第2疗程（定喘、脾俞、丰隆、天突、大杼）

复诊：

心得体会：

哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因触发，致痰阻气道，气道挛急，肺失宣降，肺气上逆所致的发作性痰鸣气促。哮喘患者的血液里常见嗜酸性粒细胞比例升高。纠正哮喘患者的Th1/Th2失衡是各种免疫疗法的共同机制之一。调和阴阳，以平为期。自血穴位注射疗法选用“背三针”（大杼、风门、肺俞）及定喘为主穴，选用健脾除痰驱风的足三里、丰隆、曲池，以及调理内脏的脾俞、肾俞为配穴，组成标准方案。每次注射一对同名穴位，隔天穴注，连续5次为1小疗程，末次后暂时休息，间隔10天后开始下一个小疗程，连续3个小疗程合为1大疗程；Ⅰ小疗程起效、Ⅱ小疗程为加强、Ⅲ小疗程为巩固。若初次治疗前病情已重，或难治性病情反复，可相应追加巩固疗程。

对哮病缓解期患者配合阳合胶囊，补脾肺肾，纳气平喘，标本兼治，超过西药治标对症的效果。

                                  签 名：

                                 2018年4月28日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                         签 名：      

                                  2018年4月30日