患者姓名：冯玉润

性别：男

出生日期：1944-10-21

就诊日期：2018-4-21 

初诊、复诊

发病节气：

主诉：反复咳嗽气促咯血8年，再发咳嗽咯痰1周。

现病史：患者2009年曾咳嗽、咯血发作，经外院诊断“支气管扩张”，具体诊治经过不详。平素容易外感，外感后容易咳嗽，咳嗽迁延难愈，咯少量粘痰，时难咯痰出，咳嗽甚时气促，偶咯血痰。2014年6月21日到我院就诊，行自血穴位注射疗法3疗程，咳嗽气促咯痰情况好转，病情稳定。2014年至今间断于门诊行自血穴位注射疗法巩固疗效稳定病情。2015年曾肺部感染住院1次。至今未住院。1周前患者外感，咳嗽咯痰增多。现症见：神清，精神可，阵发性咳嗽，咯少量黄粘痰，爬坡时偶气促，无咯血，无发热恶寒，无胸闷胸痛心悸，胃纳尚可，睡眠一般，二便尚调。

既往史：否认慢性内科疾病史。个人史：无特殊。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：125/86 mmHg。神清，精神一般，面色稍黄。呼吸尚平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，近桶状胸，三凹征（-），呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音稍减弱，双肺未闻及干啰音，散在细湿啰音。心界不大，HR：80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢无浮肿。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体偏瘦，面色稍黄，正常面容，阵发性咳嗽，咯少量黄粘痰，爬坡时偶气促，舌红、苔黄腻，脉滑。

辅助检查：2014.06.09外院胸部CT：肺部中支气管扩张、感染。

2015.12.19胸部CT：1、双肺支气管扩张合并感染；2、多发动脉壁钙化；3、考虑胆囊结石。

中医诊断：肺络张

证候诊断：肺气亏虚，痰热阻肺

西医诊断：1、支气管扩张并感染，2、慢性阻塞性肺疾病慢性稳定期

治    法：清肺化痰，止咳平喘

处    方：新咳喘方加减

枇杷叶15    北杏仁15    麻黄15     桑白皮15

化橘红15    龙脷叶15    法半夏10   浙贝母10

竹茹15      瓜蒌子10    甘草10

              每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

自血穴位注射3个疗程。

复诊：2018.05.28复诊：（1月后）患者咳嗽咯痰减少，痰转稀，无气促。

追加自血穴位注射1疗程巩固。

心得体会：

患者肺络张病情反复，绵缠难愈。患者常因气虚血亏，肺卫不固，外感而发病。支气管扩张并感染发病常见咯血，有因痰热迫血妄行者，亦有因气虚不摄血者。内经云“肺热叶焦，脾虚痿躄”。老师认为这也是肺络张的发病机制，故治疗肺络张急性感染期时，以清肺热，化痰浊为首要治法，常用新咳喘方加竹茹、瓜蒌子等化痰药。

在管理支扩缓解期时，亦常用经络注血疗法“以血调血”。疗程选穴同治疗哮喘相当，疗程亦相应加长。

                                  签 名：

                                 2018年4月28日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                         签 名：      

                                  2018年4月30日