患者姓名：肖

性别：男

出生日期：2006-07-27

就诊日期：2018-2-12 

初诊、复诊

发病节气：

主诉：反复咳嗽气促4年，再发2天。

现病史：患者2014年因受凉后诱发咳嗽、气促，常因受凉、闻及异味后容易咳嗽气促反复，曾外院就诊，诊断“支气管哮喘”，坚持使用布地奈德福莫特罗160/4.5ug，每日2次吸入。咳喘以夜间及清晨为甚，偶见咯少量白痰。2017年8月19日就诊我院，予中西药结合自血穴位注射疗法3个疗程，病情稳定。约2017年10月后改为用布地奈德福莫特罗80/4.5ug，早晚1次吸入。2017年12月后改为布地奈德福莫特罗80/4.5ug，按需使用。病情稳定。2日前外感，咳嗽增多稍气促，无明显咯痰，今日就诊。现症见：神清，精神可，偶尔咳嗽，无明显咯痰，偶咳嗽甚时气促，无发热恶寒，无胸闷胸痛心悸，胃纳尚可，睡眠一般，二便尚调。

既往史：过敏性鼻炎史，偶因外感、闻及冷气灰尘后喷嚏流涕。否认儿童期湿疹史。否认其他慢性内科疾病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：102/72 mmHg。神清，精神一般，面色稍红润。呼吸尚平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。颈静脉无充盈，气管居中，胸廓无畸形，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，颈部呼吸音稍粗，双肺呼吸音清，双肺未闻及干啰音湿啰音。心界不大，HR：85次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

中医望闻切诊：神清，精神一般，发育正常，营养良好，形体中等，面色稍红润，正常面容，呼吸尚平顺，舌淡红，苔薄白，脉滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：哮病

证候诊断：冷哮

西医诊断：支气管哮喘

治    法：疏风化痰，宣肺止咳平喘

处    方：三拗汤合二陈汤加减

炙麻黄10    苦杏仁15    百部15   款冬花10

枇杷叶15    法半夏10    橘红10   紫苏叶10

木蝴蝶10    甘草5

              每日1剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

复诊：

心得体会：

哮病是由于宿痰伏肺，遇诱因触发，致痰阻气道，气道挛急，肺失宣降，肺气上逆所致的发作性痰鸣气促。患者若后天失养，肾气未充盈，金水不相生，肺卫不固，感受外邪，内生伏痰，容易发病哮病。自血穴位注射疗法治疗支气管哮喘的第Ⅲ疗程，选穴为定喘、肺俞、足三里、肾俞、曲池。其中选肾俞，就是巩固肾气作用。患儿经完整的3个自血穴位注射疗程，肺肾同治，肺卫巩固，病情稳定，吸入的激素量也逐步减少，从每日必用，逐步调整为按需使用。

患儿偶因外感，诱发咳喘暂时再发，急则治其标，辨证为风寒之邪，用三拗汤合二陈汤加减即可。

                                  签 名：

                                 2018年2月12日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                         签 名：      

                                  2018年2月30日