患者姓名：林

性别：男

出生日期：2009-7-11

就诊日期：2018-1-10 

初诊、复诊

发病节气：

主诉：咽痛咳嗽3天。

现病史：患儿3天前外感，曾中-高度发热，咽痛，偶吞咽时痛甚，日间阵发性咳嗽，无明显咯痰，未系统诊治，今来就诊，今症见：神清，精神一般，稍烦躁，咽痛，不欲吃饭，少许咳嗽，无明显咯痰，无气促，暂无发热恶寒，无胸痛，胃纳欠佳，睡眠一般，二便尚调。

既往史：否认慢性内科疾病史。个人史：无特殊。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

体格检查：T 37.2℃ P 90次/分 R 20次/分。神清，精神一般，面色稍红。呼吸尚平顺，唇甲无紫绀，球结膜无水肿。咽喉充血明显，双侧扁桃体1°肿大，未见脓点，未见口腔溃疡、斑点。气管居中，胸廓无畸形，呼吸活动度可，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，偶闻及细湿啰音。心界不大，HR 88次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

中医望闻切诊：神清，精神一般，稍烦躁，发育正常，营养良好，形体一般，面色稍红，正常面容，呼吸尚平顺，舌边红、苔薄黄，脉细滑。

辅助检查：暂未查。

中医诊断：咳嗽

证候诊断：风热

西医诊断：急性上呼吸道感染

治    法：疏散风热，利咽止咳

处    方：桑菊饮加减

甘草5     桑叶10     菊花10    北杏仁10

连翘10    金银花10   青天葵10  牛蒡子10

岗梅根15  枇杷叶10   芦根10

              每日1剂，2剂，水煎内服，饭后30分钟或以上

清热2号（中药免煎颗粒组方）（成分：石膏、淡竹叶、连翘、金银花、菊花）

              每次1剂，水冲服，中高热备用

三根方（院内制剂溶液）（主要成分：山豆根、岗梅根、冰片等）

雾化吸入1次

复诊：

心得体会：

本例患儿肺经风热，肺与咽喉同时受邪发病，老师曾联用内外治法。老师喜用青天葵。青天葵，兰科植物 ，广东野外常见，味甘，气平。功效作用清肺止咳，健脾消积，镇静止痛，清热解毒，散瘀消肿。用于肺结核咳嗽咯血，支气管炎，小儿疳积，小儿肺炎，精神病，跌打肿痛，口腔炎，急性喉头炎，疮毒。

清热2号为老师门诊常用的“小儿退热药”，用于小儿高热的西药替代。小儿用药宜轻，老师组合以少量温和的清热解表药、清热泻火药、清热利尿药等共同组成，通过汗法、利小便法，综合法驱邪；又利用颗粒冲剂的免煎方便性，使中药也能早期的干预外感热病，快速起效，替代西药。   

                              签 名：

                                 2018年1月10日

指导老师评语（批语要有针对性和指导性）：

                                         签 名：      

                                  2018年1月30日