加强抗菌药物监管,促进合理用药

----滥用抗生素现状与分析之二

广州中医药大学第一附属医院   劳卫国  李燕  张伟（510407）

日前中华医学会和美国医学会先后提出警告: 抗菌药物的滥用已经对人类造成了毁灭性的打击。同期，国家食品药品监管局、卫生部宣布：从2004年7月1日起，全国范围内所有零售药店必须凭执业医师的处方，才能销售未列入非处方药品目录的各种抗菌药物。

“抗生素”，曾几何时，以20世纪人类在医药界最伟大的成就之名给人类带来多少的希望和期盼。也的确，自１９２８年青霉素的问世以来，各种抗生素相继问世，抗生素成了人类与疾病，尤其是传染病作斗争的有力武器。抗生素拯救了数以亿计的生命。随着现代医药科学的快速发展，一批又一批新型抗生素陆续涌现，使许多不治之症转为可治，其中最典型的例子就是结核病。可以说，现代医学的巨大成就与人类寿命的延长，在很大程度上是与抗生素的发现及使用分不开的。长期以来，人们创造了一个抗生素的神话。

但事物总是一分为二的。许多抗生素在发挥有益治疗作用的同时，也产生了大小不等的毒副作用。例如可能导致过敏反应，其中青霉素引起的过敏性休克令人心有余悸；氨基糖甙类抗生素（如链霉素等）极易引起位听神经中毒，由此导致眩晕和听觉丧失，还可能发生一系列肾毒性损害等等……

毒副作用是可以预期和避免的。然而，不可避免的是由于人类对于抗生素的滥用，狡猾的细菌开始对人类展开致命的反击。这场人和细菌间的战争，就像一场旷日持久的军备竞赛，打败了一种细菌实际意味着对另一种，甚至几种细菌的邀请。世界卫生组织警告说，“超级细菌”有可能将人类带回感染疾病肆虐的无抗生素时代。

恩格斯说：“我们不要过分陶醉于人类对自然界的胜利。对于每一次这样的胜利，自然界都报复了我们。”

历史好像为了应验恩格斯的话，开了一个令人回味的玩笑。1978年，人类满怀信心地提出“限期消灭传染病”的乐观口号，联合国成员国并共同签署了《全人类健康2000年》的协议，郑重向全世界宣布，人类将在21世纪到来之前，彻底消灭传染病。然而协议签署不过20余年，越来越多的病毒和细菌就向人类发起了严峻的挑战。某些传染性疾病又有了卷土重来的势头。

目前，全球已有17亿人感染了结核杆菌，约有2000万结核病人，现在每年新增加病例800万，死于结核病的达300万人，高居传染病死亡人数之首。接着是非洲大陆的埃博拉病毒的蔓延，就连禽流感这个过去仅在家禽内传播的疾病也开始肆虐人类。炭疽热恐慌，疯牛病泛滥，艾滋病推波助澜，人类到底出了什么问题？人类为什么如此虚弱，到了如此不堪一击的程度？

早在上个世纪90年代，就有科学家一针见血地指出，传染病的死灰复燃归根结底是人类的免疫系统出现故障，而这种故障的罪魁祸首竟然是人类发明出来抵御细菌和病毒袭击的抗生素。这是自然界对人类的无情报复。

当前，医学抗感染领域有三大“顽敌”：即耐药菌、艾滋病和耐多药结核菌。其中，耐药菌的发展速度令人触目惊心。最典型的是经常引起皮肤感染（如疖、疮、脓肿等）的金黄色葡萄球菌。在50年代，这种细菌对青霉素十分敏感，只要打一针20～40万单位的青霉素就可治愈，可是现在，这种细菌几乎全部对青霉素耐药，目前即使剂量加大十倍至几十倍也无济于事。如耐青霉素的肺炎链球菌，过去青霉素、红霉素、磺胺等药品都可以对付，现在却几乎“刀枪不入”；绿脓杆菌对高档抗生素的耐药率高达40％—50％；嗜麦芽窄食黄单孢菌则完全是三代头孢菌素诱导出来的，很难杀灭。

滥用抗生素现象之所以如此普遍，原因大致有以下几种：

一是医生因素。每一个医生都有处方权，但并不是每一个医生都懂得合理使用抗生素。有些医生由于对使用抗生素的适应症掌握不严，在临床上不重视病源学检查，仅凭经验使用抗生素；有的盲目联合使用抗生素；有的片面追求新的抗生素。

其中滥用抗生素在农村和社区医生中最为普遍，他们错误用药，把抗生素当成消炎、祛火药，一般感冒、发热都用；超量用药，认为药量越大，疗效越好，尤其对慢性病或长时间用药而疗效不好时，喜欢加大药量以求显效；不合理配伍，有些农村和社区医生喜欢多种药合用，以为总有对症起效的，其实，药物之间有时互相拮抗或互相发生反应，如中药之间有“十八反”、“十九畏”，西药之间更易发生化学反应而使药效降低，甚至危害病人；用药时限模糊，农村和社区医生对病人用药时限把握不准，该停药的不停，不该停的又急停，一般都是症状消失即停药，也有疾病已愈仍让病人长时间用药的，如让气管炎病人长期服用抗生素，造成细菌耐药等。

另外的就是明知故犯的：有的医生不重视对病菌的病原学检查，仅凭经验开药；有的医生不重视抗生素疗效发挥的特点，随意制定用药方法；还有的医生为“保险”起见，随意扩大预防性用药的范围或给药时间，在手术前、后长时间大剂量地使用抗生素。有的病人盲目崇拜抗生素，医生只好曲意迎合。例如，感冒是病毒引起的，而抗生素不杀病毒。但有的感冒病人非要医生给他开抗生素，口服不如打针，最好是静脉点滴。医生怕病人生气，大笔一挥，皆大欢喜。

   例如，象北京儿童医院的急诊输液室医生就说,从11月到现在,虽然还没出现大面积的流感,但每天在这里输液的孩子都多达1100人,创下了历史最高纪录,“孩子们头顶上吊的瓶子里,绝大多数都有抗生素。”

为什么，是医生不懂吗，显然不是！很多医生在临床工作时也有相同的体会。

二是患者因素。许多人缺乏医学知识，认为抗生素是退烧药而随意使用，患个普通感冒就要求医生开抗生素，甚至打针输液，并且认为药越贵越好，不少病人时常向医生点名要求使用；有的人认为谨慎为好，随意应用抗生素预防细菌感染；还有的人一旦患有细菌感染，就不管三七二十一，立即使用抗生素。北京中日友好医院急诊室的谢主任曾对记者说,“稍微有点文化的人,在来医院之前,几乎自己都已经服了抗生素。” “耐药性的产生，主要在于人们滥用。比如一有头痛发热，没查清病因就用抗生素；一用抗生素就选价格贵的、级别高的；明明服用一天就可以的，为“巩固疗效”多用几天；还有多种抗生素盲目一起使用等等。”

三是社会因素。许多药品生产企业不择手段追求利润，在大众媒介大量刊播抗生素广告，极大地误导了消费者。这就涉及到医德医风，以及社会风气等复杂因素。

四是食物因素。近年来，个别地方的养殖业滥用抗生素，尤其是使用助生长用抗生素，致使食物中的抗生素残留转移到人体。

如何制止滥用抗生素？据了解，国外早已将抗生素使用立法，我国的《中华人民共和国药品管理法》将对抗生素使用进行法律规范。立法规范是首先要做的第一步。

现在，将抗生素列为处方药的立法规范工作正在进行之中，一旦列为处方药，就不能随便乱买。而专家也提出了抗生素使用的原则：能用窄谱，不用广谱；能用低级，不用高级；能用一种药，就不联合用药。病毒性感染不用抗生素，预防疾病也不要用抗生素。专家指出，尽管合理使用抗生素也会产生耐药菌，但至少可以延缓耐药菌发展速度。合理使用抗生素，对症下药最关键。医生要重视病源学检查，尽量搞清楚是什么细菌感染，争取有针对性用药。也就是说使用抗生素，应该按照卫生部的规定进行病菌的病原学检查。……

但是，归根结底，还要大力开展科普教育，改变不少人视抗生素为“万应良药”的错误认识。

据统计,虽然医院有通过细菌培养来确定病人感染的细菌到底对哪种药物敏感的化验项目,但目前在临床上,每十个抗生素使用者中只有不到一个人进行了这种化验。据统计,目前我国抗生素滥用的规律是,南方高于北方,城市高于农村,经济发达地区高于不发达地区。

第二步，面对耐药菌发展迅速的严峻现实，专家们提出：换个思路抗感染。很长时间以来，我们陷入了“感染—用抗生素—再感染—再用新抗生素”的恶性循环圈。如果能从提高人体免疫力入手，减少人群的感染机率，就会走出这个怪圈。目前，市场上已经出现了一种全新概念的药物如泛服舒等，它不是直接杀灭细菌，而是含有多种细菌的抗原，易感染者服用后，可在肌体内产生抗体，从而减少感染发生。

其实，细菌病毒和人类共存的现象是不争的事实，不仅细菌有致病菌和非致病菌之分，就是所谓的病毒也不过是人类染色体中的不同DNA片段而已。细菌和病毒与人类本身是在共存中发展的，我们不能够彻底消灭它们。任何药物都是一把双刃剑，抗生素尤其如此。当人类大量使用抗生素杀灭细菌和病毒时，其实人类的免疫屏障也被无情地破坏了。因此，我们不可能指望发明一种抗生素把细菌和病毒全部消灭，而人类却安然无恙。

从广东省突发非典型肺炎病情中，我们再一次受到启示，人类不要指望彻底消灭细菌和病毒，特别不要指望靠抗生素和病毒灵去与细菌和病毒搏斗。归根结底，人类的健康必须依靠自己，靠健康文明的生活方式，靠人类所处环境的平衡协调，靠人类自身免疫机制和强健的体魄，除此之外，人类别无选择。