难治性支气管哮喘的中医治疗

广州中医药大学一附院  梁直英

一、中医在支气管哮喘治疗中的地位和评价

(一)中医治疗支气管哮喘的社会需求

西医学在防治支气管哮喘方面，近年有很大的进步，特别是“表面激素吸入配合小剂量茶碱口服”方案的推广，不少病人达到长期控制。但是，仍有少数病人对“吸入激素”没有疗效，有效的病人中相当大的比例不能停药，有些病人已坚持这种治疗十几年了。一旦感冒、支气管炎或吸入化学物质等等，再度严重发作。所以，不少病人求治于中医，尤其是激素依赖型病人。所以，中医治疗支气管哮喘是有社会需求的。西医目前距离“根治”哮喘为期尚远，中医从整体观出发，调理气血阴阳，祛除痰和瘀，有可能消除气道慢性炎症，“根治”哮喘。

（二）中医参与治疗的时机

在急性发作期和缓解期，中医参与治疗都是有效的。中医可以单独治疗，也可以配合西医治疗。在急性发作期，如果病人近期内反复发作，或者发作程度剧烈，危及生命，或病人较为痛苦，中西结合治疗。这也符合中医一贯主张的“急则治其标，缓则治其本”之指导思想。至于缓解期西医之“表面激素吸入”疗法，从西医角度说，这是一个里程碑，其疗效是公认的。但是，从中医角度考虑，“中医药+表面激素吸入”与“单纯中医治疗”两种方案，孰优孰劣，很需要一个多中心的前瞻性的大样本的双盲、对照的临床研究。

二、中医治疗哮喘七法

（一）、温化寒饮法

清代吴澄《不居集》说：“肺如华盖，其位高，其气清，其体浮，形寒饮冷先伤之，至于邪火克金则伤之重也。”肺主治节，肺气受伤，治节失司，宣降无力，则水道不能通调，故体内代谢的水液不能及时外达成汗，不能下达膀胱成尿，则水液停聚于体内，是为痰饮。痰饮内伏于肺，乃哮之宿根。复加感受外邪，饮食劳倦等因素诱发，导致痰随气升，气因痰阻，相互搏结而致气喘痰鸣。痰饮性寒，故哮证之治首用温法。

《金匮》说：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”射干麻黄汤成为治疗寒饮致哮的恒古名方。射干麻黄汤与小青龙汤是温化寒饮的治哮喘的两个代表方。小青龙汤证是“伤寒表不解，心下有水气”，即外寒内饮证。辨证时注意脉弦、苔白而滑、咳吐清稀泡沫样痰乃必须存在。即使没有表证，但只要属于寒饮咳喘，就可使用。方中麻黄、桂枝、干姜、芍药、炙甘草、细辛是等量的，每剂各药常用9克左右。其中细辛一味，颇多争议，经验证明细辛用少了，平喘的效果也减弱了。仲景常配合使用干姜、细辛、五味子，本方既有五味子、尚有芍药和炙甘草，恐怕可抗衡所谓的细辛的毒副反应。

《伤寒论》40条，小青龙汤加减法中：“若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖”。麻黄本是平喘要药，这里因喘而去麻黄，值得注意。但仲景多处提及杏仁治喘，说明治哮喘常用杏仁是不会错的。刘渡舟提出小青龙汤“不宜久服，因它不仅能发散阳气，而且又能伤阴动血，故对某些心脏病引起的咳喘以及肺结核等病，应当慎用。”

刘老的学生裴永清在《伤寒论临床应用五十论》再次指出：“对于现代医学诊断为慢性阻塞性肺气肿及慢性肺源性心脏病之患，其中有部分病人属于寒痰冷饮之喘咳，或兼水气凌心者，在用小青龙汤治疗时，余又常常弃麻黄不用，合入二陈汤。”这些经验说明，现代医学所指之心力衰竭，常出现“喘”的症状，甚至心性哮喘，仲景在2千年前已指出“若喘，去麻黄，加杏仁”，大概是指那些有心脏因素的喘。

再说，细辛，《神农本草经》谓“主咳逆”。但细辛证必有水，如咯痰清稀多泡沫，舌苔水滑。虽然是哮喘，如果病人汗出口渴，舌红少苔，干咳无痰咽痛，心胸烦热，细辛当不能用。

（二）清热降逆法

代表方有越婢加半夏汤、定喘汤。若是外寒里饮夹热者，可选用小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤。

新近的研究证明，清热法仅有抗细菌、抗病毒的作用，而且有抑制异常的免疫反应的作用，对哮喘这样的气道慢性炎症，清热法可以抑制炎症细胞，消除炎症介质，从而减轻慢性炎症，降低气道高反应性。当然，中医应用清热法是在中医理论指导下，有热证才用清热法，而不是在西医理论指导下，加它有抗炎作用而泛用之的。有些专家认为哮病发作期以热哮居多，或者说：“始于寒而终化热”。故十分重视清热法，或寒温并用。当然，宿痰仍是哮病的发病基础，所以，清热必须配合涤痰宣肺或降气平喘。究竟热哮与寒哮孰多孰少，仍须大家协助，多中心的以统一诊断标准的同期的观察，以得出我们广东的结论。

（三）祛风化痰法

哮喘常常急性发作，尤其是过敏性哮喘，如“风”之骤起，故近代许多医家都认为哮喘的病因病机是“风盛痰阻，气道挛急”。其实，清代蒋宝素在《问斋医案》中就已指出：“哮喘屡发，发时以散风为主。”祛风化痰法能较迅速缓解哮喘之发作，是治标、治肺之法。不同的作者提出各自的验方，这里仅举几例。

岳美中引用古方延年半夏汤治疗哮喘。日本医家常用此方治疗急性胃痉挛，肠痉挛。岳氏认为亦可移治气道痉挛。方用人参、鳖甲、槟榔——病人肝脉浮细而弦，此三味药益气阴而养肝、柔肝、疏肝、熄风；用半夏、桔梗、吴茱萸、前胡——病人咯粘液性白沫痰；用桔梗、枳实、生姜——升降肺气、行水化痰。

董建华诊断哮病持续状态多为风痰阻塞，痰浊蒙蔽清窍，引动肝风，主因在痰，方用：天麻、勾藤、橘红、橘络、丝瓜络、郁金、石菖蒲、竹沥、桔梗、贝母、胆星、全瓜蒌、北杏、并化服控涎丹。

武维屏组方：柴胡、防风、炙麻黄、乌梅、五味子、甘草、地龙、苏子、苏梗、杏仁。发作前打喷嚏、鼻痒，及外风甚者，加蝉衣、薄荷、苍耳子、桂枝。若有内风见证，加僵蚕、勾藤、白芍；久治不愈者加全蝎、蜈蚣。

王景蓉应用全蝎治疗顽固性哮喘发作期，取其熄风止痉。

（四）、调肝理肺法：

肝经之支脉从肝分出，过横膈，向上流注于肺，与肺经相接。清•陈士铎《辨证录》中说：“人有七情气郁，结滞痰涎^……上气喘急，此内伤外感兼而成之者也。^……吾治其肝胆，而内伤、外感俱皆愈也。益肝胆及阴阳之会，表里之间也，解其郁气而喘息可平矣。方用加味逍遥散治之。”

武维屏认为哮病的病机关键：风、痰气、瘀、虚五者皆与肝密切相关，因此提倡调肝理肺法治疗哮喘。

日本医生报道应用柴平汤（小柴胡汤合平胃散）治疗１４例类固醇依赖性难治性哮喘，持续治疗52周，不但临床有效，对嗜酸粒细胞阳离子蛋白亦有明显抑制作用。

(五)、补肾法：

治标在肺，治本在肾，因此补肾法就成为哮病缓解期的主要的治法，常用的方剂有六味地黄丸、肾气丸、左归丸、右归丸、都气丸。“肺主气，肾为气之根。”凡哮喘多年反复发作者，多有肾虚。“久病必伤肾。”尤其是长期使用糖皮质激素的病人。多数学者对于激素依赖型哮喘患者都是着重补肾。

张琪喜用张锡纯之参赭镇气汤（人参、芍药、芡实、山药、山茱萸、龙骨、代赭石、牡蛎、苏子）加熟地、枸杞子、五味子。常用于治疗哮喘的补肾药物还有仙灵脾、巴戟天、补骨脂、紫河车、蛤蚧、冬虫夏草等等。但是，服药时间必须持久，以月计，以年计，才能巩固疗效。

姜春华教授认为遣方用药始终不忘益肾固本，每每加入巴戟天、仙灵脾、五味子、肉苁蓉等补肾纳气之品，有肾虚见证者可用，无肾虚见证者亦可用。

(六)、通腑法

通腑法在此是指通泻肠腑的治疗方法，应用于哮病发作期的治疗，是以脏腑相关理论“肺与大肠相表里”为其立法依据。腑气得通可使气逆乱得以缓解，痰饮积滞得以降泄，恢复肺之宣肃功能。

黎炳南常用枳实、川朴、胖大海降气通腑治疗小儿哮喘，挟热者酌加大黄，用量以大便畅通为度。有学者认为“不必待便秘才用大黄。”许多医家推荐随证选用礞石痰滚丸、皂荚丸、控涎丹。

(七)、活血化瘀法

近年来，有关应用活血化瘀法治疗哮喘的报道已经很多。桃红四物汤、复元活血汤、血府逐瘀汤、通窍活血汤等古方均有临床疗效及其实验研究之报告。单味化瘀药，如丹参片口服，川芎嗪静脉滴注等，均取得很好的临床疗效。实验研究证明，这些化瘀药能够改善血液流变学，抗血小板聚集，抑制和对抗血栓素的释放。临床应用得更多的是活血化瘀法结合辨证论治。

《颜德馨诊治疑难病秘笈》提示“久病必有瘀，怪病必有瘀”，喜用血府逐瘀汤治疗多种内科久病顽病。认为哮喘病多因痰瘀互结，须用活血祛痰法。“常配的祛痰药如半夏、南星、陈皮、白芥子等。临床尤其尝用生半夏，《伤寒论》用半夏者有四十三方，其中内服37方，外用6方，概取生半夏，用水洗之，即可入药，未见制用，佐以少量生姜以制其毒，随证配伍，治疗疑难病证辄能事半功倍。”

陈陶后对于顽哮久喘的患儿，不论临床上有否血瘀之见证，均在辨证用药基础上伍用丹参、川芎、赤芍、丹皮、桃仁、茜草、当归。

2001-12-19