NAN-南海哮喘之家---------“网上诊所”
                 2004/3/5
1． 为全国各地有需要的哮喘患者和家人提供咨询服务。
2． 服务形式；1）复制附后表格后邮回。2）如需要表面激素、平喘喷剂或储雾罐、峰流速仪等可为代办邮寄。
3． 咨询意见仅为参考，各地朋友需根据当地医院医生等意见作出相应考虑。
4． 邮址：ljx052@nhzyy.com , nan@nanasthma.com ,nan00@21cn.com

（附）哮喘咨询表

首诊： 年 月 日
姓名： 性别： 年龄： 职业： E-mail:
（此行可不填）地址： 电话：
居住环境： 第一次发作： 年 月 日
发作地点： 原因：
程度：轻 中 重 危重; 未（曾）急救
主诉:反复咳嗽气促 年 月,加重 天.
现病史:患者于 年月始咳嗽气促,反复发作,曾在（ ）医院诊治（住院），近 天因气促又发。
过敏性：药物：有（无） 食物：有（无） 吸烟：主（被）动
虫证 运动后有（没）发作； 有（没）与精神因素有关
有（没）与寒冷因素有关 多在春（夏、秋、冬）季节发作
家族史：无
实验室检查（年 月 日）：胸部透视（照片）：未见特殊（支气管炎、肺气肿等）；
嗜酸球计数： ；IgE: ；皮质醇： 。
肺功能: 正常（阻塞） ；FVC: FEV1: PEF: 。组胺激发试验：

其他：高血压病、糖尿病、冠心病、心功能不全（心衰）等。

病情记录表
年 月 日
症状计分 夜：分日：分；PEF FEV1 痰：白（黄）稠（稀）， 计分：分
咳嗽++++ 喘息++++ 神疲++++ 面灰暗++++ 紫绀++++ 乏力++++ 心悸++++
胸闷++++
哮鸣音：肺呼吸音粗（清），双肺中下肺未闻（偶闻、散在、弥漫）；
湿罗音：未闻（少许）。下肢浮肿：无（轻、中、重）
心脏情况：
舌：淡红，有（无）齿印；舌苔：薄白黄，脉弦滑细数。

既往治疗情况（剂量、时间）：
1．激素：1）口服（强的松、地塞米松）：剂量、时间
2）静脉：用量、时间、次数
2）表面激素：必可酮、辅舒酮、布地耐德、舒利迭
2．茶碱：
3．β2激动剂 1）喷：喘乐宁、可必特
2）口服：美普清、舒喘灵
4．抗组胺：扑尔敏、酮替芬等。
5．其它：异丙肾上腺素、中成药？、中医药等。

现正治疗情况（剂量、时间）：
1．激素：1）口服（强的松、地塞米松）：剂量、时间
2）静脉：用量、时间、次数
2）表面激素：必可酮、辅舒酮、布地耐德、舒利迭
2．茶碱：
3．β2激动剂 1）喷：喘乐宁、可必特
2）口服：美普清、舒喘灵
4．抗组胺：扑尔敏、酮替芬等。
5．其它：异丙肾上腺素、中成药？、中医药等。